『推荐理由』PCI术后发生不稳定型心绞痛，造影发现植入支架的前降支血流明显减慢，血管痉挛还是微循环功能障碍？若无进一步的精确检查该患者将接受强化的药物治疗。细心的术者发现植入支架部位血管前后管径差异较大，支架近段血管腔显影模糊。OCT检查证实近段支架贴壁不良，支架梁与管壁间存在血栓。术者采用大球囊高压扩张，强化抗栓治疗的策略完美解决了该问题。该病例对PCI术后慢血流的处理具有很好的提示意义。而替格瑞洛抗血小板作用强、疗效稳定，患者长期应用的预后优于氯吡格雷。病史资料（男性，35岁，70kg）

就诊时间：年11月。

患者主诉：因“反复胸闷痛7月，再发1周”入院。

现病史：患者7个月前反复出现胸闷痛，位于心前区，与活动、体位改变及情绪变化无关，每次持续数分钟不等，自行服用“复方丹参滴丸”症状可减轻，无它处放射痛，无心悸、气促，无头晕、头痛，无冒冷汗，无恶心、呕吐，外院行冠脉造影提示“三支血管病变”，于前降支植入支架一枚，症状好转，出院后继续服用“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物治疗，近1周来患者胸闷痛再发，部位、性质同前，持续数分钟至10余分钟不等，活动时明显，为求诊治来我院就诊，门诊以“冠心病、PCI术后”收入我科。

体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率75次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显浮肿。

实验室检查：0.ng/ml；23.8U/L；Scr76μmol/L，K+3.97mmol/L；WBC8.2×/L，N56.1%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心动过缓。

彩色超声诊断报告：心脏形态结构未见异常。二尖瓣、三尖瓣轻度返流。左室收缩功能指标：FS31（25）%，EF59（50-80）%。

颈动脉彩超：右锁骨下动脉起始部斑块形成。双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内径及血流信号未见异常。双侧椎动脉内径及血流量正常。

基因检测：CYP2C19基因型检测提示患者对氯吡格雷的代谢速度为中等。

初步诊断

诊断依据：反复心前区闷痛，外院行冠脉造影确诊为“冠心病”，并给予PCI治疗，术后患者仍有胸闷痛发作，发作时间较前有所延长。

病症：冠心病、PCI术后、不稳定型心绞痛。

危险评估：近期行冠脉支架植入术后反复胸闷痛，需注意亚急性支架血栓风险，TIMI风险积分3分，为中危患者。

给药情况：1）阿司匹林肠溶片0.3负荷剂量+0.1qd；2）替格瑞洛mg负荷剂量+90mgbid；3）阿托伐他汀20mgqd；4）贝那普利5mgqd；5）低分子肝素5kIUiHq12h。

冠脉造影

造影时间：入院第七天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：回旋支中段30%狭窄，TIMI血流3级。

造影结果（二）：前降支近段（对角支发出前后）可见支架影，支架近段血管腔内显影稍模糊，TIMI血流2级。

造影结果（三）：右冠管腔多处见弥漫性动脉粥样硬化表现，未见明显狭窄病变，TIMI血流2级。

造影结论及应对策略：前降支支架植入处前后血管管径差异较大，目测支架近段处血管直径超过4mm，存在支架近段贴壁不良可能，且支架近段血管腔显影稍模糊，需要进一步明确有无支架血栓。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后建议行冠脉光学相干断层成像（OCT）检查进一步明确支架贴壁情况及有无支架血栓等，再决定进一步的处理策略。

冠脉OCT检查（一）：冠脉OCT检查见前降支在对角支分出处前有有一月18mm支架，支架近段（箭头所指部位）明显贴壁不良。

冠脉OCT检查（二）：实际血管横截面积约14.69mm2，管腔平均直径4.31mm，最大直径4.84mm。支架内横截面积约9.33mm2，支架平均直径3.43mm，最大直径3.92mm。

冠脉OCT检查（三）：支架近段Struts与血管壁之间可见血栓征象。

进一步的处理策略：经OCT检查，支架近段贴壁不良、亚急性支架血栓诊断明确，再次向患者家属交代了病情，并建议进一步应用非顺应性球囊行球囊扩张术，使支架近段尽可能贴壁。

手术过程

手术时间：入院第七天

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：采用XB3.5指引导管和RunthroughNS导丝，沿导丝送入4.5×8mmNC球囊以24atm扩张三次后复查OCT见支架贴壁情况明显改善，但局部仍有未完全贴壁情况（白色箭头所示）。

手术过程（二）：再次送入球囊，以26atm压力扩张2次，复查OCT，支架贴壁良好。

术前造影：

术后造影：

手术总结（一）：与术前对比，术后支架贴壁情况明显改善，支架完全贴壁。

术前OCT：

术后OCT：

手术总结（二）：支架内面积明显增大，由术前的9.33mm2增至14.52mm2。

手术总结（三）：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；贝那普利5mgqd；阿托伐他汀20mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。

出院心电图：

随访结果：随访至今患者无胸痛发作，无活动后气促，未发生其他相关心血管并发症。

病例总结

患者近期外院PCI治疗后仍有不稳定型心绞痛发作，经冠脉造影和冠脉OCT检查明确提示有冠脉支架血栓，在再次PTCA使支架近段贴壁的同时进一步强化抗栓治疗尤其是抗血小板治疗非常重要。此外我中心最大的PTCA球囊直径为4.5mm（国内可获得的直径最大的PTCA球囊也大多为4.5mm），考虑到支架近段处血管直径最大达4.84mm，常规压力扩张仍有贴壁不完美的可能，扩张后血管壁仍可见附壁血栓，更积极的抗血小板治疗是合理的选择。此外，患者LAD和RCA血流减慢，TIMI血流2级，提示可能存在内皮功能不全，而替格瑞洛改善内皮功能的作用优于氯吡格雷，因此，对于该患者替格瑞洛是优于氯吡格雷的选择。

医生介绍

廖旺，男，医学硕士，在职博士。医院副主任医师、副教授，海南省医师协会心血管内科医师分会委员兼秘书长，海南省医学会心血管病专业委员会委员兼秘书，年本科毕业于中南大学湘雅医学院，年硕士毕医院心内科，年至医院工作至今，主攻方向：冠心病介入诊疗、心血管重症，主持海南省自然科学基金项目1项，主持海南省卫生厅基金项目1项，曾获海南省科技奖二等奖（第三完成人）。

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