复合技术是覆膜支架胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）联合外科转流术。近年逐步应用于主动脉夹层的临床治疗。对复杂的主动脉夹层病变，可以缩小手术范围，缩短手术时间，减小手术创伤，减少死亡率。

复合手术时机和指征的选择

按照主动脉夹层动脉瘤的起病时间，分为急性期（发病在14d以内）、亚急性期（14d～2个月）、慢性期（＞2个月）。

以往认为，处于急性期的夹层动脉瘤，由于血管壁组织充血、水肿，并且夹层正在进展，血流动力学状态不稳定，裂口创面新鲜，在放置导丝和支架时容易引起副损伤，故此期患者不宜放置支架；在亚急性期和慢性期时，由于血管假腔内存在纤维蛋白和血栓附着，逐渐纤维化形成纤维组织，管壁组织明显增厚，故对这两个时期的夹层动脉瘤，放置血管支架比较安全。

近年，不断有报道在急性期予腔内隔绝术治疗主动脉夹层，近期效果好，无严重并发症。因此，急性期不是腔内隔绝术的禁忌证，当出现内脏、肢体急性缺血和动脉瘤破裂或者破裂先兆时不应该消极等待，而应在积极控制血压的同时尽快行腔内隔绝术。复合手术通过非体外循环的血管重建联合腔内隔绝术巧妙地规避了深低温停循环和体外循环，减少用血量和体外循环引发的各种并发症，以及术后可能出现的二次开胸和神经系统功能障碍、肝肾功能衰竭等并发症。

医院心血管外科左健等先采用复合手术再行腔内隔绝术治疗65例StanfordB型主动脉夹层动脉瘤患者，其中5例均处于急性期，术后均恢复顺利，无并发症发生。

目前，新的观点是腔内治疗的首选指征为直径＞5cm或者有并发症的急性期和慢性期B型主动脉夹层动脉瘤。近年，随着复合手术的应用，手术指征范围不断扩大。本研究中，5例患者合并迷走右侧锁骨下动脉主动脉夹层，且内膜破口位于右侧锁骨下动脉开口附近，行右侧颈总-右侧锁骨下动脉转流术，支架封闭右侧锁骨下动脉开口。38例夹层内膜破口位于左侧锁骨下动脉开口，而左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉开口之间距离过短，为保证足够的锚定区，行右侧颈总动脉-左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉转流术，支架封闭左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉开口。22例夹层内膜破口距离左侧锁骨下动脉开口＜1.5cm，并且造影提示左侧椎动脉优势型，行左侧颈总动脉-左侧椎动脉转流术，支架封闭左侧锁骨下动脉开口。65例术后复查彩超，显示旁路血管通畅，均无神经系统和上肢缺血症状。

复合手术注意事项

血管重建的目的是在弓部大血管开口封闭的情况下保证远端组织的血供，避免组织的缺血和坏死，是复合手术成功的关键步骤。无名动脉和左侧颈总动脉供血范围广，常在血管重建中得到重视。早期左侧锁骨下动脉的重建没有得到足够的重视。近年，随着支架手术的大量开展，脑卒中和瘫痪等并发症逐渐被认识。重建左侧锁骨下动脉也被证明可以减少脑血管意外和后循环缺血的发生率。左侧锁骨下动脉重建手术指证为左侧椎动脉优势、存在右侧椎动脉狭窄、双侧颈内动脉病变、Willis环功能不全。避免血管吻合处扭曲成角，降低吻合口张力是防止吻合口瘘的关键。同时带环人工血管也避免了周围组织对桥血管的挤压，保证了桥血管的畅通和远端组织的血流灌注。应用人工血管搭桥，术后早期抗凝，可防止血栓形成，避免桥血管闭塞。

来源：

左健，李凯，郭坚，等.复合技术在主动脉夹层中的应用[J].《血管与腔内血管外科杂志》，2（5）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.09.26

《血管与腔内血管外科杂志》

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