本文原载于《中华放射学杂志》年第4期

采用新型可回收支架桥接治疗急性缺血性卒中疗效显著[1,2,3,4,5,6]，通常认为合并颅内动脉瘤等具有出血风险的疾病是急性缺血性脑卒中再通治疗的禁忌证。流行病学调查结果显示，人群中动脉瘤的发生率高达3%~6%[7]，而缺血性脑卒中患者合并动脉瘤的发生率可能更高，达6.6%~9.3%[8,9]，这可能是由于脑梗死与动脉瘤存在高龄、高血压病等共同危险因素有关。虽然以往有研究显示静脉溶栓治疗合并颅内未破裂动脉瘤的颅内大血管急性闭塞是相对安全的[9,10]，但对此类患者行血管内治疗的安全性尚不清楚。笔者对一例合并基底动脉多发动脉瘤的急性颈内动脉"T"型栓塞患者的资料进行分析，并结合文献复习，旨在探讨颅内血管急性闭塞合并颅内未破裂动脉瘤患者行血管内治疗的安全性。

患者　男，70岁。突发左侧肢体无力及不能言语3h。急诊行头颅CT排除颅内出血，因显示基底动脉扩张，考虑有基底动脉瘤（图1）。患者既往有高血压病史10余年，心房颤动2年余。体检：心率次/min，呼吸19次/min，血压/79mmHg（1mmHg=0.kPa）。嗜睡，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，左侧Babinski征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表评分24分。临床诊断为左侧完全前循环梗死。

急诊转运至导管室，在全身麻醉下行脑血管造影。造影示右侧颈内动脉"T"型栓塞，同侧大脑前动脉、大脑中动脉均未见显影（图2），脑梗死溶栓分级系统分级0级。左侧造影示颈内动脉走行迂曲，颅内血管通畅，前交通动脉开放，左向右分流，右侧大脑前动脉A1段显影，软脑膜动脉向右侧大脑中动脉区域部分供血代偿，上分水岭下移。左椎动脉造影示基底动脉梭形增粗膨大，基底动脉顶端可见一分叶状动脉瘤，大小为4mm×4mm（图3，图4）。

对患者行急诊血管内开通治疗。将8F指引导管头端置于右侧颈内动脉岩骨段C2水平后，采用微导丝辅助SL-10微导管，经导引导管小心探索前行通过右侧大脑中动脉M1闭塞段，闭塞段质软通过顺利。然后，微导管头端至右侧大脑中动脉M2段，边撤微导管边造影，证实右侧大脑中动脉M1段闭塞。闭塞远端血流通畅。交换引入Rebar-18微导管，头端置于大脑中动脉M2远端，将SolitaireAB4×20mm支架经Y阀沿Rebar18送抵闭塞段，并将SolitaireAB远端送达Rebar18顶端，缓慢回撤Rebar18释放支架。即刻造影示右侧大脑中动脉显影（图5），5min后再次造影血管显示良好。将Rebar18导管逆行向上对SolitaireAB的半支架部分行部分回收，关闭指引导管尾端三通连接的灌注水，并用50ml注射器连接指引导管尾端三通的开放端予以持续抽吸。回撤取栓，取出一枚5mm×5mm的血栓，再次造影示右侧大脑中动脉血流通畅，脑梗死溶栓分级系统分级3级，未见对比剂渗出（图6）。患者从发病至再通的时间为min。但术后即刻行动态CT扫描示蛛网膜下腔呈高密度铸型（图7），腰椎穿刺示脑脊液为血性，遂在左侧股动脉置鞘，超选左侧椎动脉，造影示基底动脉的梭型动脉瘤和基底动脉顶端的分叶状动脉瘤形态均无明显变化，也未见对比剂渗出，故未对其行进一步干预治疗，给予腰大池置管。负荷量肝素为50IU/kg，之后每小时追加肝素IU。

术后予呼吸机辅助呼吸，行持续腰大池置管引流及脱水、降颅压治疗。患者术后24h神经功能未见明显改善，未见新发梗死灶。术后1周复查CT显示蛛网膜下腔出血血肿吸收良好（图8），2周后神经功能改善，美国国立卫生研究院卒中量表评分16分。术后半年随访患者神经功能恢复良好，改良Rankin评分为2分，无卒中复发。

讨论

笔者复习文献，检索到9例行血管内治疗的急性颅内大血管闭塞合并颅内动脉瘤患者的资料[11,12,13,14,15,16,17]，9例均为个案报道，加上本例共10例。行动脉内溶栓7例、单纯机械取栓2例、静脉溶栓联合机械取栓1例；3例于血管内治疗前通过影像检查发现颅内动脉瘤，7例于血管内治疗中或再通后发现动脉瘤；6例动脉瘤位于大脑中动脉，3例位于基底动脉，1例位于颈内动脉。6例闭塞血管和载瘤动脉属于同一血管，治疗过程中颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血3例。10例均未发生除蛛网膜下腔出血以外的其他形式的出血。2例在再通术后死亡（均为动脉瘤破裂患者），4例在血管再通术后择期行动脉瘤栓塞或夹闭治疗。

颅内大血管急性闭塞的原因，除了心源性栓塞、动脉粥样硬化原位血栓形成外，颅内未破裂动脉瘤自发性血栓形成也是颅内动脉闭塞的原因之一。其具体机制尚不清楚，可能与动脉瘤的结构、大小及位置有关，也可能与动脉瘤内的血流动力学变化有关。10例中，6例为载瘤动脉闭塞，笔者考虑血管闭塞和动脉瘤有一定相关性，然而除了Kühn等[15]报道1例大血管闭塞确定是由于动脉瘤内血栓形成导致，其他载瘤动脉闭塞患者并无证据证实其闭塞原因和动脉瘤有关。本例患者有心房颤动病史2年余，该患者取栓后血管壁较光滑，考虑血管闭塞的原因为心源性栓塞。

与静脉溶栓相比，动脉溶栓或机械开通等经血管内治疗方式需将治疗器材通过闭塞血管，接触血管壁，直接接触动脉瘤的机械应力有可能导致动脉瘤破裂。存在于闭塞部位或其近端的动脉瘤更容易被触碰，特别是术前未发现而隐匿在闭塞段处的动脉瘤，操作性破裂的可能性更大。瘤颈更宽、更大的动脉瘤与器材接触的可能增加，更容易破裂。动脉溶栓和机械取栓相比，机械取栓操作复杂，更易触碰到颅内动脉瘤，而动脉溶栓使用的溶栓药物也可能增加动脉瘤破裂的风险。10例患者中，3例采用机械装置取栓，7例采用动脉内溶栓治疗，未显示出动脉内溶栓与机械取栓致动脉瘤破裂风险的差异。本例患者蛛网膜下腔出血的原因推测是基底动脉尖端分叶状动脉瘤破裂，这个部位血管内器械操作触及不到，考虑和操作无关；急性缺血性脑卒中患者急性期血压升高，波动较大，且术中需应用抗栓药物，这些原因均可能导致动脉瘤破裂。

腰大池置管引流术治疗蛛网膜下腔出血具有创伤小、操作简单、引流持续等优点，可以有效降低颅内压、减轻脑水肿、预防脑血管痉挛及脑积水的发生。本例蛛网膜下腔出血后采用腰大池持续引流取得了良好的效果。然而有学者认为，未经过处理的破裂动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血实施腰大池引流将会增加动脉瘤再出血的风险[18,19]。由于本例患者造影显示无持续性出血，合并的基底动脉梭形动脉瘤属于难治性动脉瘤，且患者并未发生动脉瘤压迫导致的相关症状，故采取保守治疗，持续引流后未发生再出血现象。

当动脉瘤位于闭塞段或闭塞血管以远血管床时，颅内大血管闭塞合并颅内动脉瘤患者的动脉瘤检出率往往较低。10例中，仅3例于血管内治疗前通过影像检查发现颅内动脉瘤。术前头颅CT平扫可快速排除颅内出血，对颅内动脉瘤可起到初筛作用。当CT影像上看到异常高密度影时，应考虑到合并颅内动脉瘤的可能，术中谨慎操作。术前行影像检查可提高动脉瘤检出率，但闭塞处及闭塞远端断流区域的动脉瘤检出仍是难点。

综上所述，颅内大血管闭塞合并颅内动脉瘤患者行血管内再通治疗，蛛网膜下腔出血的风险和病死率较高，应结合患者个体情况谨慎选择治疗。术前行包括无创血管成像在内的影像检查可提高动脉瘤检出率。

利益冲突

利益冲突　本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响

参考文献（略）

（收稿日期：-09-19）

（本文编辑：高宏）

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长按







































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