过去10余年是血管外科飞速发展的时期。一方面由于医疗诊断技术改进及生活水平的提高，血管疾病的检出率及发病率明显上升；另一方面腔内血管技术正迅速应用于血管疾病治疗的各个方面，同时相关学科研究的发展促进了血管外科治疗方式的多样化。本文对当前血管外科临床的难点和热点问题作一探讨。

1复杂性主动脉夹层或主动脉瘤的血管腔内治疗主动脉夹层和主动脉瘤的传统开放手术治疗，随着手术技术水平的不断提高，治愈率逐年提高，病死率逐年下降，术后并发症发生率也在降低。然而自从20世纪90年代，血管腔内技术用于治疗主动脉疾病以来，以其创伤小、恢复快、成功率高、病死率和并发症发生率低的特点，且随着腔内技术和器材的不断发展，越来越多的主动脉疾病得到了腔内微创治疗，很大程度上取代了传统开放手术，并取得良好疗效。但其解剖结构复杂、合并灌注不良综合征的主动脉夹层和主动脉瘤仍是当前血管腔内治疗主动脉疾病的难点，也是目前临床研究的热点问题。解剖结构复杂的病变主要指：累及升主动脉冠脉开口、主动脉弓或降主动脉内脏血管分支的病变，其中升主动脉及主动脉弓血流速度快，血流动力学复杂，可予移植物锚定的位置有限，同时主动脉弓弯曲形态要求移植物具有相当好的顺应性和稳固性。腔内治疗时不仅需要保证弓上3大分支血管血流供应，而且要避免发生内漏或逆撕。腔内治疗的支架锚定区往往由于这些分支血管而不足以放置带膜支架，如勉强植入易引起内脏缺血，放置不当又容易引起内漏。当前的临床研究都在致力于克服这些难点问题；一些新型移植物或新技术正逐渐在临床中试用并推广，如杂交技术、开窗支架、烟囱支架、分支型支架及封堵器等，在一定程度上解决了复杂解剖病变的腔内治疗问题，但中长期疗效仍有待进一步观察。在这些技术中，杂交技术应用比较成熟和广泛，特别是对于累及主动脉弓的病变，可利用弓上大血管移位术为支架治疗提供足够的锚定区，以治疗撕裂口位于主动脉弓范围内的主动脉夹层和主动脉弓瘤。

近年来进行了32例杂交手术治疗升主动脉、主动脉弓夹层和动脉瘤，取得良好疗效。升主动脉、主动脉弓全弓或半弓置换+象鼻支架术治疗A型夹层也是目前临床中常用的杂交技术，如Sun等［1］年报告利用此术式治疗例A型夹层，住院病死率、总病死率和截瘫发生率方面均低于传统开放手术。对位于降主动脉或腹主动脉血管分支区的病变，也可利用肠系膜上动脉、腹腔动脉、肾动脉移位术+带膜支架植入进行治疗。

然而，最有前景的新型移植物应该是分支型支架的应用，因为其最符合生理结构。目前，已有一些分支型支架在临床中的应用报告。年，Inoued等［2］研制了单分支和三分支带膜支架，可在封闭撕裂口的同时分别重建和保证头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉的血供，但近10年来应用此技术治疗的病例相当有限，成功治疗的例数也很少，说明这种支架还存在一些缺陷。Chuter等［3］指出，随着植入支架的分支增多，操作的复杂性和脑梗死的风险将大大增加。目前的分支型支架尚不能达到正常解剖结构的功能，此类支架的研究尚在进行中，相信不久的将来，符合人体正常解剖结构，临床中易于使用的分支型支架将研制成功并在临床中广泛应用。

合并灌注不良综合征主要是病变尤其是夹层累及分支动脉时出现相应的脏器灌注不良的表现。夹层导致灌注不良的原因主要有静力型（漂浮内膜堵塞分支动脉开口或分支动脉处假腔血栓化造成分支动脉真腔狭窄）和动力型（真假腔压力梯度升高导致分支动脉真腔受压供血减少）。合并灌注不良综合征可致靶器官缺血，时间过长可能出现坏死及多器官功能障碍等不良后果，若超过了治疗“时间窗”，即使再次开通灌注，功能也难以恢复甚至出现再灌注损伤加重缺血坏死。因此，对于合并灌注不良综合症的主动脉病变者，应尽早进行干预，这也是主动脉病变治疗中的难点问题。

2破裂性主动脉瘤及急性夹层的治疗

主动脉瘤及急性夹层破裂是血管外科最为凶险的病变，起病较隐匿，早期诊断困难，临床病死率高。主动脉瘤一旦破裂，如不及时进行外科修复治疗，病人24h内存活率＞50％［4］，3个月内罕有生存，总病死率可达85％～95％。即使能够获得及时手术治疗的病例总病死率也达45％～50％。随着现代血管外科学及重症监护学的迅猛发展，腹主动脉瘤择期手术死亡率已控制在3％左右，然而关于破裂腹主动脉瘤的救治成功率仍无重大突破［5］。对于急性夹层，病变最初48h内每小时病死率达1％，其中约6％的病人无疼痛感［6］，急性主动脉夹层破裂病例的撕裂口大多数位于升主动脉，占65％，弓部占10％，降主动脉20％，腹主动脉5％［7］。主动脉瘤和夹层破裂后如何迅速控制血压，尽快完成主动脉修复，提高治愈率和存活率是目前临床上的难点问题。一旦确诊或高度怀疑主动脉瘤破裂者，常用的办法是快速建立输血输液通道并急诊手术。急性夹层者有极高危的并发症，如心包填塞、急性主动脉瓣返流、冠脉血流阻塞、主动脉分支血管阻塞甚至夹层破裂等，同样需要紧急外科干预。手术控制出血、切除主动脉瘤或修复撕裂口、尽快恢复并稳定循环及纠正内环境紊乱是降低病死率的关键。文献［8］研究显示，例急性A型夹层病人中，药物保守治疗病死率达56％，而外科治疗病死率可降至27％。现在大多数国内外血管外科专家都认为及时和精准的外科手术治疗是提高腹主动脉瘤或急性夹层破裂病人存活率的主要方式。而保守治疗的病死率几乎达％，随着近年来血管腔内技术的迅速发展和成熟应用，专家们已尝试利用腔内技术治疗破裂性主动脉瘤及急性主动脉夹层。腔内治疗既可减少手术创伤，操作快捷简便，还可降低心、肺、脑、肾等并发症，使全身各器官功能差，年老体弱及部分手术困难者得到了及时和有效的救治。文献报道显示，破裂性腹主动脉瘤开放手术后病死率为30％~65％，而腔内治疗术后病死率为11％~45％。年Veith等［9］报告了全球49个医学中心的数据，共有例破裂性腹主动脉瘤病人接受腔内治疗，例接受开放手术，术后30d腔内治疗病死率为21.2％，开放手术为36.3％，差异有统计学意义。但由于手术室设备器材的限制及术前确诊与介入治疗间的时间窗要求，目前并非所有主动脉瘤或急性夹层破裂的病人均适合于血管腔内治疗，这也成为当前血管外科临床中要解决的热点和难点问题。现在主要的问题有：主动脉瘤或夹层破裂伴休克或血压不稳定者如行腔内支架植入治疗则需行CT、数字减影血管造影（DSA）等检查而延误手术时机。部分病人的瘤颈长度、动脉管径及解剖复杂的夹层病变等限制了血管腔内治疗，如腔内治疗不成功就可能丧失病人救治机会。目前认为，腔内治疗破裂性主动脉瘤或急性夹层，还有许多技术问题需要解决，包括设备、器材、支架性能和操作技术等，确切效果还需前瞻性多中心长期随机对照研究予以评估。尽管如此，腔内治疗必将越来越多地用于主动脉瘤和急性夹层破裂的治疗，并取得良好疗效，从而逐步取代开放外科手术成为主要的治疗方式。

3颈动脉闭塞或狭窄的治疗选择及术后再狭窄问题

目前，对颈内动脉闭塞或狭窄病人的治疗呈现多样化，包括内科保守治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜切除术（CEA）、经皮血管支架成形术（CAS）等。CEA作为治疗颈动脉闭塞或狭窄的金标准并未被撼动，大样本的研究早已证实了CEA治疗颈动脉闭塞或狭窄的有效性及安全性。然而，对于潜在的心、脑等器官疾病病人，在不适宜CEA的情况下，CAS可能是有效的替代方法。一个大型多中心随机对照研究（CAVATAS）经3年随访，发现CEA和CAS二者在脑卒中发生率并无差别，而CAS大大降低了颅神经受损及血肿发生率［10］。迄今为止，CREST［11］是最大的、对比CEA和CAS疗效的随机对照研究［6］，年公布的例结果中，二者的总体有效性和安全性相当，在围手术期，CAS脑卒中发生率高，而CEA心肌梗死发生率高。

随着介入材料的改进、介入技术的提高、更多脑保护装置的应用，CAS的有效性越来越多地被广泛认可，成为一种安全有效的治疗方案。但CAS仍存在一些问题有待解决，如：CAS中应用过滤伞防止斑块脱落引起脑梗死的问题，如何解决脑卒中发生率高的问题，因为脑卒中时生活质量影响比心梗更严重和持久。此外，CAS花费比CEA高40％。因此，CAS治疗颈动脉闭塞或狭窄也已经成为当前血管外科临床研究需解决的热点和难点问题。颈动脉治疗后再狭窄的高发生率已引起越来越多的重视。最近的一项研究表明：CEA术后再狭窄的病人，再次颈动脉内膜切除术会发生更多脑血管事件，如果选择CAS治疗，虽然能降低脑血管事件，但再狭窄率却高达50％。这提示首次治疗选择CEA治疗，一旦出现再狭窄，会给再次治疗带来困难［12］。对于CAS术后支架内再狭窄病人，由于脑栓塞的发生率低，因而病人多无症状［13］，需要长期随访和及时诊断，并给予适当处理。由此可见，支架内再狭窄的监测、预防和治疗同样是血管外科关于临床需解决的难点问题。

4下肢动脉缺血的腔内治疗及疗效评估

下肢动脉缺血性病变主要包括动脉硬化闭塞症、糖尿病下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎。既往外科治疗方法主要有：人工血管或自体血管旁路术、大隐静脉倒置动脉旁路术、原位大隐静脉旁路术、动脉内膜剥脱术、腰交感神经切除术等，但除主-髂（股）动脉旁路术外，其他方法疗效并不理想，5年通畅率及保肢率较低，尤其是膝下动脉闭塞的治疗疗效更差，并且有的手术创伤较大。自年Dotter发明同轴导管，年Grontzig发明双腔带囊扩张导管以来，由腹股沟区入路的经皮血管腔内球囊扩张术或支架植入术逐渐成为治疗下肢动脉缺血的首选方法。该技术可成功地开通从主-髂动脉至股-腘-胫（腓）动脉的狭窄或闭塞段血管、恢复血流，使下肢动脉粥样硬化闭塞症病人缓解症状，甚至挽回濒于截肢威胁的肢体。Piazza等［14］报道开放手术（主-髂-股动脉重建）与腔内手术（髂动脉支架+股动脉内膜剥脱）的疗效比较，两组3年一期通畅率差异无统计学意义。按照泛美大西洋协作组织（TASC）C/D型比较，两组差异也无统计学意义。Sharafuddin等［15］报道66例ASO病人行支架置入术，40条肢体为TASCA/B型，78条肢体为TASCC/D型，4年一期和辅助一期通畅率分别为81％和94％。说明TASCC/D型病变不一定是腔内治疗的禁忌，特别是高危病人。目前下肢动脉缺血腔内治疗已广泛开展，在各个血管外科中心，大多数下肢动脉硬化闭塞症的病人均接受腔内治疗。因此，腔内治疗已成为当前治疗下肢动脉硬化闭塞症的热点。但如何获得更佳的远期疗效，使病人带肢生存的生命之路走得更远，是血管外科医生







































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