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作者：医院神经内科李凯医生

来源“医脉通”

作为一个神经内科医生，看MRA和CTA是临床必备基本功。那些弯弯曲曲的血管，你都熟悉吗？那些转来转去的片子，你看着不晕吗？另外，如果在临床上读MRA的时候，骄傲的说出M1段、M3段，是不是比只会说远段/近段、主干/分支显得高大上许多呢？今天我们就手把手教你掌握读这两种片，不但能认出谁是谁，还能骄傲地说出一段一段。

九层之台，起于垒土。如果没有脑血管解剖的基础知识，想迅速学会读片是一件性价比非常低的事。我们先在想象中随着红细胞从脖子向上走（如果普及VR技术，学习起来会有趣许多），简单复习一下脑血管的解剖。

入颅给脑供血的主要有这四根血管：双侧颈内动脉，双侧椎动脉。一路向上，颈内动脉分出大脑中动脉和大脑前动脉两大分支，双侧椎动脉汇合成基底动脉。然后基底动脉分出双侧大脑后动脉。

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脑血管病诊治中，一般神经内科大夫常提到这些结构：

?颈内动脉主要分支为眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉；

?双侧椎动脉分别发出小脑后下动脉；

?基底动脉发出小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。

这里面有的血管相对细小，MRA不一定都能稳定的看到，我们先拣最主要的来说。今天重点介绍前循环。

由于脑血管在颅内分支很多，走行方向还很迂曲，如果投射方向选的不好，就会重叠在一起，所以MRA和CTA图像才会转来转去，让你总能找到合适的角度看需要的血管及其节段。医院的习惯是，一张片全是左右转，可以看颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉，另一张片是上下转，可以看大脑后动脉、willis环、大脑中动脉。

我们先看看颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。

颈内动脉

通常分七段，一般不做介入的话，普通的神经内科医生脑MRA看得最清楚，且临床发病较多的往往是海绵窦段(C4)及以后的床突段(C5)、眼段(C6)及交通段(C7)。MRA和CTA里面，侧一些的位置重叠较少，看得清楚，但标准的侧位双侧颈内动脉又容易叠到一起，需要我们多看几个层面，来回转转。

我们在下图标注下海绵窦段，两个箭头标出了特征性的前膝和后膝，海绵窦段就这样趴在海绵窦里，首尾各有一个拐弯，标示其迂曲上行的路径。这个患者年龄比较大，后膝那里有些僵直，加之这里侧位侧的也不标准，所以扭的不那么漂亮。注意所标的这个海绵窦段还有个狭窄。

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剩下的三个挤的太近了，不好标啊，还是借个DSA的图让大家体会下好了。C5、C6、C7分别指床突段、眼段和交通段。大黑箭指颈内动脉海绵窦段的后膝部，小黑箭指颈内动脉海绵窦段的前膝部。

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下面是大脑中动脉时间

前后位可以清晰的看出其主干的走行，通常分四段，M1为水平段，M2为脑岛段（向上走），M3为岛盖段（向外走），M4为皮层支（离皮层近），在M1段走行过程中，大脑中动脉分为2支或3支，之后的M2、M3、M4就更是有多个分支了。下图左侧为标记后的图，右侧为原始图。空间所限，只标记M1、M2、M3，M3以远即为M4段。

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接下来就是大脑前动脉

这个就需要侧位了。和颈内动脉有些类似，需要找个比较巧的角度，既避免大脑前动脉自己的分支相互重叠，又避免双侧大脑前动脉之间重叠。大脑前动脉分为A1（水平或交通前段）、A2（垂直或交通后段）、A3（膝段，绕胼胝体膝）、A4（胼周段）、A5（终段）。A1段在前后位显示最佳，A2、A3、A4、A5及其主要分支在侧位上显示更清晰。

前后位上，颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉形成一个标志性的T字形，箭头所指的大脑前动脉即为A1段，水平向内走行。左图是标记的，右图是原始图。

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下面我们来看看A2、A3、A4段（A5段基本都被核磁室裁去了，大家可以自行脑补下）。

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A2还可以扭得体态更多姿一些，下面四张图箭头都指的A2段，总之就是这段向上升至膝部拐弯的部分。

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后循环主要来自双侧椎动脉，它们汇合成基底动脉。主要分支为双侧椎动脉分别发出的小脑后下动脉，基底动脉发出的小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。

在MRA上，主干椎动脉和基底动脉一般看到没问题，分支里面大脑后动脉正常情况下也都能很好地看到，但对于其他三组小脑分支，不同的机器成像有差异，并不一定都能稳定的清晰识别，其中小脑上动脉相对好一些。CTA通常会比MRA效果更好一些。今天先来最主要的椎动脉、基底动脉和大脑后动脉吧。

基底动脉和椎动脉比较简单，不管是前后位，还是侧位，都可以清楚地看到它们的轮廓和走行，只是注意避免相互遮挡就好。转一转角度，对于不同的弯曲段会有更好的效果。大脑后动脉起始的交通前段，有时候在前后位看得也可以，但有时候有遮挡的话就需要看那个类似横断位的角度（上下位），就是想象患者躺在床上，观察者站在脚的位置，从脚底看到头顶的这个视角看脑血管。

下图（前后位）显示椎动脉和基底动脉，以及大脑后动脉和小脑上的起始段。

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下图是侧位，此时双侧大脑后动脉相互重叠很严重。基底动脉显示没问题，椎动脉有一根和颈内动脉轻轻地贴上，不过还好，基本不影响阅片。

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然后我们为了看大脑后动脉再来张上下位的吧。大脑后动脉分为P1（交通前/中脑段），自基底动脉分叉至后交通动脉；P2（环池段），自与后交通动脉汇合处延伸至中脑后方；P3（四叠体段）四叠体水平延至距状裂，两侧P3段在间脑周围池内弯向内侧、相互靠近（这个小弯弯其实很好认）；P4（距裂段）为大脑后动脉在距状裂内的终支，也包括起自远侧大脑后动脉的皮层分支。

先看个模式图：

只给模式图不给实战图是不是有点耍流氓？毕竟文章的目的是从书本到临床实践。下面两张，上图为标记好的，有点乱；下图为纯天然原始版，可以自己拿来标一下练练手。

这是被我标得乱七八糟的样子：

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下面这个是原始版的大脑后动脉，自己来标一下吧。

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注意，前方高能预警

颈内动脉末端和大脑后动脉这附近的Willis环是各种考试青睐的对象，由双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉、后交通动脉组成。这几个也是MRA可以清楚识别的血管，算是这两篇文章的核心血管吧，也顺便来个总复习。下面来个Willis环的模式图。

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标注用的英文，我用鲜艳的红色把这个环凸显了出来。不过我觉得willis环在MRA、CTA上其实非常好认，只是未必有模式图这么漂亮。

下面上两个实战图，上面的图重点标示血管，下面的图重点勾勒出环的样子。遗憾的是，我挑了下手上仅有的一些片子，发现各要素齐全、显示清晰、线条好看的太难找了，只好拿这个凑合了，大家多包涵。右侧大脑前动脉和前交通动脉分辨的不是很清楚，我就没有标出来，大家可以在工作中自行体会。

这个图重点是分辨几个相关血管：

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下面这个图重点是体验环的感觉：

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好了，我们MRA、CTA常见的几个大血管就先介绍到这里了。大家快拿出手上的片子，练习练习吧。

参考文献

1.脑血管造影诊断学.李松年译.中国医药科技出版社.年2月第一版.

2.ClinicalNeuroanatomy.StephenG.Waxman.26thEdition.McGrawHill..

3.介入神经放射影像学.凌锋、李铁林主编.人民卫生出版社年.

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