年4月14日，在杭州召开的第8届中国血管外科并发症论坛暨第十四届浙江省血管外科年会的会议现场，大会共同主席刘冰教授分享了感染性腹主动脉瘤（IAAA）临床治疗方面的经验。

感染性腹主动脉瘤（IAAA）发病特点

年，Osler提出了感染性动脉瘤的概念，原指真菌感染，现在指各类病原微生物引起的感染性动脉瘤。其发病率较低，约占所有腹主动脉瘤的0.7%～3%。但其病情凶险，死亡率约为5%～44%。最新统计发病率表明，西方国家为1%～2%，亚洲国家可高达13%～14%。致死率可高达70%。

最常见的诱发感染性腹主动脉瘤致病菌包括沙门氏菌（15%～24%）、葡萄球菌（28%～71%）、链球菌。稀有的诱发感染性腹主动脉瘤的致病原包括布氏杆菌、结核分枝杆菌（88%为假性动脉瘤）、革兰氏阴性杆菌、梅毒螺旋体、肺炎衣原体。

感染性腹主动脉瘤发病特点包括：发病隐蔽、进展快速、破裂风险高、致病原多元化、脓毒血症致死、再发率高。由此可见，感染性腹主动脉瘤临床治疗过程中挑战与陷阱并存。

发病机制

病原菌特点主要是侵袭性强、不易被控制。自身因素方面包括创伤、免疫力低下、感染性心内膜炎、高龄动脉硬化以及其他部位感染。感染途径包括四个方面，原发性是指邻近病灶直接感染或通过淋巴途径感染，栓塞性是指远隔部位感染灶的感染栓子，外伤性是指动脉贯穿伤或医源性，隐秘性是指感染源不明。

临床诊断

典型症状：搏动性包块，全身感染可导致不明原因的间断或持续发热伴寒战，局灶感染导致腰痛或腰背部胀痛、腹痛（约8%的患者无此症状）。

特殊临床表现：沙门氏菌主要感染回肠末端的单核巨噬细胞系统，通常存在腹痛、腹泻、便秘或血便等消化道症状。金葡菌及肺炎链球菌多致呼吸道感染，表现为呼吸道感染、咳痰、发热等症状。

实验室检查特征：血细菌学培养（尤其是从瘤体远端的下肢动脉取血）主要包括白细胞计数升高、血沉加快、C症反应蛋白水平上升。对囊性AAA患者，如有不明原因的发热、瘤体增大较快、瘤壁缺乏钙化等表现时应考虑感染性腹主动脉瘤。

影像学诊断

腹部超声：可显示腹主动脉周围非正常的低回声区及腹主动脉囊状动脉瘤、瘤壁通常缺乏钙化表现。

核磁共振扫描：对钙化不敏感，但便于显示病灶细节，可区分炎性组织与血肿，在T1加权像上前者表现为低信号，后者为高信号。

放射性核素检查：如67Ga-枸橼酸盐扫描或In标记的白细胞可显示腹主动脉的局部核素浓聚而提示感染性动脉瘤的存在，多用于反复菌血症而感染灶不明确的病例。

CT：诊断价值较大，典型特征包括局限性不规则的主动脉扩张而缺乏瘤壁钙化、分叶状囊性动脉瘤、多灶性囊状动脉瘤（Figure1）。

Figure1

CT表现

病例分享：

基本资料：男，62岁。主诉：右下腹部疼痛伴发热2周；既往：高血压病史，下腔静脉滤器术后1月；查体：右下肢被动体位，髋关节屈曲，下肢温度正常，动脉搏动正常；辅助检查：CTA显示右髂动脉瘤；wbc：18ｘ/L。（Figure2）

Figure2

检查结果

第一次手术：根据术前CTA影像（Figure3），使用髂内动脉弹簧圈栓塞，髂总动脉覆盖膜支架腔内隔绝。同时术中发现动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液，并做标本培养。术后右下腹部疼痛缓解，下肢活动自如。

标本培养结果：标本培养成阳性，术后动脉壁标本检测出致病菌。

Figure3

术前CTA

第二次发病：

年1月第二次发病，主诉：右下肢发凉并跛行1周；查体：右下肢股动脉搏动微弱，下肢皮温低，活动尚可，髋关节屈曲（Figure4）。

Figure4

检查结果

第二次手术：实行腔内治疗，采取腹主动脉覆盖支架系统髂支，远端髂动脉腔内隔绝术。术后下肢活动自如，动脉搏动良好，皮温正常。

腔内治疗的建议

围手术期应进行彻底的抗感染治疗，对重要脏器功能进行有效保护，并给予充分的营养支持。避免Ⅰ型内漏，近远端有足够移植物覆盖，出院后长期服用抗生素进行治疗。

总　结

综合国内外文献报道以及我们的临床经验，我们认为原位重建创伤较解剖外旁路移植术小，远期通畅率高，缺点是一旦感染灶清理不净或抗感染力度不够，术后感染继续加重，吻合口一旦破裂则情况较为棘手。解剖外旁路血管置换术优点为可使移植人工血管远离感染区域，最大程度避免移植物感染，且该术式解剖表浅，操作简单。

然而该术式也会导致并发症，例如急性上肢动脉栓塞、窃血综合征、神经损伤（缺血性）。对感染性肾下型腹主动脉瘤患者行解剖外旁路移植术（腋-双股解剖外旁路术）同样可得到类似原位重建的获益率，但应在原位重建实施有障碍时选择。腔内隔绝对全身状态差或伴有其他严重疾病的患者是最适合的治疗方法，这种方法最大程度地减少了手术创伤，避免了开放手术带来的腹腔感染加重的可能。

杂交手术优点在于可以减少手术创伤，缩短手术时间，一期不需要阻断腹主动脉，维持了术中血流动力学的稳定以及减小了缺血再灌注损伤，且手术成功率较高，若腔内隔绝术后随访发现感染加重等严重问题，可考虑外科开放治疗。

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