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本文将详细讲解这个炸弹如何形成、如何引爆、又该如何解除危机。

整理｜毛栗子君

讲者｜杜志刚首都医院神经内科

来源｜医学界神经病学频道

蛛网膜下腔出血（SAH）指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。蛛网膜下腔出血发病凶险，致死和致残率极高。蛛网膜下腔出血的病因很多，最常见的是颅内动脉瘤、动静脉畸形等，相当于颅内放置的“炸弹”，爆了危害无穷。

现在首都医科医院的杜志刚主任将作为“拆弹专家”，详细讲解这个炸弹如何形成、如何引爆、又该如何解除危机。

分类说明，区别对待

1.自发性出血：分原发性和继发性两种。

原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。

继发性：脑实质内的血管破裂出血，血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。

2.外伤性

明确病因，利于防治

1.先天性动脉瘤：最多，好发于30-60岁，女多于男。

2.脑血管畸形。

3.高血压动脉硬化性动脉瘤。

4.其他：如脑动脉炎、血液病、抗凝治疗的并发症等。

薄弱之处，诸症好发

蛛网膜下腔出血好发于动脉分叉部，80-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。

原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发。

火眼金睛，及时识别

■蛛网膜下腔出血可有以下临床表现及特点：

1.可见任何年龄段:30-60岁间好发于动脉瘤，女性多于男性。

青少年患者多见于脑血管畸形者，50岁以上发病者多以动脉硬化多见。

2.诱因:发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。

3.先驱症状:1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。

4.主要症状：突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。

5.脑膜刺激征：明显的颈项强直，凯尔尼格(Kerning)征和布鲁律斯基征阳性。

①颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手托起病人枕部，看有无强直。

②Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。

③Brudzinski征：病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。

6.眼底改变：可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。

7.临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。

8.60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。

出血可怕，并发症亦然

■蛛网膜下腔出血的并发症有：

1.再出血：是SAH致命的并发症。出血后一个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%，再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色。

2.脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关。

辅助检查，诊断利器

1.颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象。

2.脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。

3.DSA可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值。

4.MRI在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。

诊断明确，成功之母

1.突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病。

3.如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。

2.应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。

抢救生命，内外兼修

SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。

■内科处理

1.一般处理：发病后进行心电监护，注意心律失常，给氧。须绝对卧床4-6周，头部抬高，保持病房安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，注意营养支持，防止并发症。

2.降颅压：SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇、速尿、白蛋白等。

药物效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流。

3.防治在出血：用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生常用药物:6-氨基己酸，止血芳酸，止血环酸。

4.防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状。常用有尼莫地平、尼莫通、西比灵。

5.放脑脊液疗法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、脑积水的发生率。但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。

■手术治疗

1.手术是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24-72小时内进行。

成功出院，勿忘宣教

1.休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷，可造当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。

2.精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可引起血压升高，诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如愤怒、兴奋、悲伤、激动等。

3.出院后保持大便通畅仍是非常重要的，除多食水果及富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯，如睡眠，活动、大便等。

4.预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。

5.有高血压者应定时测量血压，按时服用降血压的药物。

降低蛛网膜下腔出血的病死率，提高患者生存质量是临床医生应该孜孜求索的。共勉。

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长按







































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