丁桂兵

副主任医师，硕士研究生，从事神经内科专业十余年，熟悉神经科常见病与多发病的诊治，熟练完成全脑血管造影术、急性缺血性脑血管病的介入治疗、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉、颅内动脉支架植入术，尤其擅长急性缺血性脑血管病的急诊介入治疗。

编者按6月29日-7月1日，中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心隆重召开。此次会议汇聚众多国内外神经领域知名专家学者，共同探讨神经领域的热点话题。在6月29日下午的脑血管病介入论坛上，来自南京医院的丁桂兵教授就“颈内动脉末端高负荷血栓的取栓策略”做了精彩的汇报。

颈内动脉末端高负荷血栓是急性大血管闭塞常见的一种类型，也是急性缺血性卒中较为严重的一种类型。如果不及时采取治疗，梗死范围常累及大脑中动脉及大脑前动脉供血区域，从而导致较高的致残率和病死率。

颈内动脉末端高负荷血栓一般分为3种类型：①累及颈内末端的“I”型血栓；②累及颈内动脉末端、大脑前动脉A1段或大脑中动脉M1段的“L”形血栓；③累及颈内动脉末端、大脑前动脉A1段及大脑中动脉M1段的“T”形血栓。

七大临床研究中，包含颈内动脉急性闭塞的血管内治疗病例的比例为18%~35%，这其中主要的病因是心源性栓塞。

这一类颈内动脉急性闭塞的血栓有以下特点：血栓核心质地坚韧，体积较大；血栓黏附能力强，贴壁坚韧；成形血栓或纤维化血栓较长，表面光滑，整体性强，支架小梁不易切割血栓；血栓向两端弥漫性延伸导致血栓总体负荷体积较大；血栓形态与血管形态几乎无缝黏附，支架抓取或抽吸困难。

随着取栓材料的进步，取栓技术也在不断提高。七大临床研究中mTICI2b~3级开通的概率为59%~88%，90dmRS良好预后的概率33.0%~71.0%，这也在一定程度上反映了颈内动脉末端高负荷性血栓的开通率及良好预后率。

那么影响颈内动脉末端高负荷血栓取栓策略的因素有哪些呢？

发病时间的长短、是否桥接静脉溶栓治疗、血栓负荷的大小（血栓长度）、TOAST分型（大动脉粥样硬化型、心源性栓塞等）、路径的迂曲程度、是否合并颈内动脉末端狭窄、是否合并责任侧颈动脉重度狭窄或者闭塞、Wills环的完整性、社会经济状况等因素都影响取栓策略的选择。

对于是否行静脉溶栓桥接治疗，目前的指南仍推荐时间窗内的静脉溶栓治疗，随后立即行血管内治疗；而取栓前静脉溶栓究竟会促使血栓崩解而降低完全再通率，还是有助于远端血栓的溶解，目前暂无定论。在临床实践中，也经常遇到静脉溶栓后大血管闭塞患者取栓困难的情况。路径的迂曲程度决定了在行取栓治疗的过程中，要应用同轴交换技术使导引导管到位、支架铆钉技术使中间导管到位等。对于是否合并颈内动脉末端狭窄基础上的急性闭塞，往往需要行球囊成形术，必要的时候还需要行支架置入术。而合并责任侧颈动脉重度狭窄或者闭塞者，首先要在保护装置的保护下处理颈内动脉C1段的狭窄，然后再行颈内动脉末端取栓。下面通过两个病例来探讨这些因素对于取栓策略的影响。

第1个病例是一位老年男性，治疗采用了Solumbra技术，颈内动脉末端的血栓一次取出，预后也很好。

第2个病例也是一位老年男性，治疗在使用了一次Solumbra技术后血栓负荷仍很大，后采用了双支架取栓技术，一次取栓后复流，90dmRS仅为1分，预后也很好。

在实际临床工作中，也会碰到一些采用Solumbra技术、双支架取栓技术取得良好开通率，但是预后不好，甚至死亡的病例；可能与术前的评估、侧支循环等因素有关。

总之，颈内动脉高负荷血栓性病变的血栓负荷量大，具有较高的致残率和病死率，预后差。Solumbra技术、双支架取栓技术等能够提高其开通效率，但预后仍与侧支循环、发病时间、操作时间等因素相关。

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