第11期

医院神经介入中心于每周五晨交班后例行一周手术回顾，八个临床医疗组每组各汇报一到两例本周手术，主要是精彩、疑难、开拓性或存在并发症的手术，鼓励讨论、争鸣，以达到互相学习、彼此借鉴、取长补短、共同进步之目的。神经介入在线特开辟“温故知新”栏目，精选每周五手术回顾病例，以录播和幻灯形式呈现，以飨读者。

回顾1姜除寒、张静波、邓一鸣、王博团队

右侧大脑中动脉瘤夹闭术后8年复发，采用密网支架治疗一例

讨论：使用密网支架治疗动脉瘤是否需要辅助填塞弹簧圈？

针对这个问题，国际上和本中心的数据均显示，填塞弹簧圈不会增加动脉瘤最终的栓塞率，不增加手术相关并发症率，也不会显著降低术后动脉瘤迟发破裂的发生率。但是根据临床经验，如果动脉瘤是位于床突上段大和巨大动脉瘤，且形态比较圆，同时瘤颈相对不宽，这种动脉瘤术后破裂几率较高，尤其是在流入道存在明显的射流时，一般都需要的辅助填塞少量弹簧圈。

回顾2莫大鹏、孙立倩、李晓青、何子骏团队

前交通动脉瘤及右侧大脑中动脉瘤多发动脉瘤栓塞手术回顾

讨论：对于急诊SAH术中发现了多发动脉瘤，这种情况经常遇到。一般的处理原则是：优先处理破裂动脉瘤，而未破裂动脉瘤可同期或择期处理，根据栓塞术中情况而定。

如何确定破裂动脉瘤，一般是根据最早CT上蛛网膜下腔出血的部位和动脉瘤形态。破裂动脉瘤形态多不规则，有分叶和子囊。如果这两条都不能确定哪一个动脉瘤是破裂动脉瘤，而且动脉瘤都相距很近，那最安全的方法就是都栓塞。本例患者，根据出血部位不好判断哪一个为破裂动脉瘤，但根据形态，考虑前交通动脉瘤破裂可能性大，所以选择了先栓塞前交通动脉瘤，后栓塞大脑中动脉瘤。

栓塞术中过程比较顺利，麻醉复苏过程中，患者过早拔除了喉罩，而患者苏醒不好，出现了呕吐，误吸和缺氧。对此，我们反思，今后对于这类急诊蛛网膜下腔出血患者，尽量使用气管插管全麻，麻醉后拔管宜慢，慢慢复苏，最大限度减少术后误吸和复苏过程中躁动导致的缺氧风险。

而对于术后多发脑梗死，可能原因多方面。一方面是脑血管痉挛，一方面是缺血缺氧，另一方面可能是大脑中动脉分支还是受到了影响所致。今后动脉瘤支架辅助栓塞过，术中及术后可能还需要加强抗血小板药物的应用，防止术后出血血栓形成。

回顾3马宁、姜鹏、王坤团队

基底动脉狭窄球囊扩张术一例

讨论：该例患者基底动脉多处狭窄，呈串联样病变，反复球囊扩张几次后，支架导管仍无法到位，故考虑该患者基底动脉狭窄处有较严重的钙化斑块，导致微导管无法通过，处理此类患者时，微导管不能硬性通过，避免斑块脱落或局部官腔形成动脉夹层。使用球囊扩张后，患者血流较前略有改善，就以达到治疗目的，可出院后定期复查。

回顾4吕明、孙瑄、罗岗团队

左侧颈内动脉C7段动脉瘤Tubridge结合弹簧圈栓塞一例

讨论：微导丝、微导管在瘤体内如何翻山越岭，安全抚摸

1.该动脉瘤选用的Tubridge支架，支架本身的顺应性较好，但较Pipeline相对较软，在大动脉瘤释放过程中，回缩相对较多，同时结合该动脉瘤远端有完全，因此远端锚定相对较长。

2.微导管通过流出道困难时，可采用更换导丝、Navien上移及联合球囊将微导管送出。

3.支架抚摸目的使得支架贴壁良好，降低远期再狭窄风险，本例患者分区抚摸，增加了抚摸的成功率，降低了支架回缩陷入瘤体的风险。

4.目前对于使用密网支架是否联合弹簧圈，还没有明确的循证医学证据，但根据本中心使用经验，适当送入弹簧圈，可降低出血发生率，远期观察瘤体也会缩小，同时瘤体中填入弹簧圈可对支架起到支撑作用。

回顾5缪中荣、贺红卫、刘恋、刘鹏、贾白雪团队

右侧椎动脉闭塞开通术一例

讨论：椎动脉闭塞开通的条件有几个？

1.闭塞远端的血管床是好的，这样我们相当于在河上搭桥，得保证河床是相对坚固的。本例患者闭塞段远、近端血管在高分辨核磁和CTA上看都是相对良好的，这为我们开通具备了基本条件。

2.开通中，最好能通过某种方式看到远、近端血管床。有的时候，我们可能需要双侧插管，对侧路径图来试图手术过程中看到闭塞远近端血管以做到导丝行进过程中的有的放矢。减少导丝跑偏的可能性。此例患者幸而存在脊髓前动脉，只要我们在闭塞椎动脉近端做路径图时间稍长一些就可以通过脊髓前看到闭塞远端的椎动脉显影，也就避免了双侧穿刺。

3.导丝行进过程中，要不断转动导丝，一个目的时突破闭塞段，另一个目的是用柔软的导丝头端寻找闭塞段呈相对薄弱的区域，使导丝头尽量维持在官腔内机化的组织里（这些组织因为形成时间不长，因而总是相对柔软的），而避免进入内皮下形成真性夹层，一旦进入夹层，就很难进入闭塞远端的真腔了。

回顾6高峰、江裕华、葛慧剑团队

左侧颈内动脉支架术后再狭窄采用球囊扩张一例

该例病例为左侧颈内动脉C7段支架内再狭窄，患者反复左侧大脑半球分水岭脑梗死病史，1年前外院行左侧颈内动脉C7支架置入术，支架术后逐渐出现记忆力下降，2月前再次出现右侧肢体麻木无力，伴言语不清，脑血管造影DSA证实左侧颈内动脉支架内重度狭窄，病情进展较快，需尽快手术。术中采用Synchro-14微导丝小心通过狭窄段，在此要确保导丝送入真腔。再经过Echelon-10微导管及Transcend微导丝的交换，顺利置入TREK球囊（2.5mm×15mm）至狭窄段，此时球囊充盈部位十分关键。术后即刻造影提示狭窄改善明显，病人无明显不适。

讨论：该患者为颅内支架再狭窄，手术最关键的步骤是要避免微导丝穿支架网眼，要确保送入真腔，才能使后续的微导管顺利到位。该患者单纯球囊扩张后，狭窄处明显改善，未见弹性回缩及明显血栓，前向血流良好，未进一步放置支架，可定期随访观察。

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