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今天神经介入资讯“基层病例专栏”为大家带医院神经外科戴桂良副主任医师提供的介入栓塞颅内多发动脉瘤一例，欢迎阅读。

三国演义第四十六回用奇谋孔明借箭，诸葛亮算定周瑜想害他，算定鲁肃的忠厚，算定三日后必大雾，算定曹操多疑的性格以及不明军情的情况下必定不会派兵贸然出击，取箭返回时，鲁肃曰：“先生真神人也！何以知今日如此大雾？”孔明曰：“为将而不通天文，不识地利，不知奇门，不晓阴阳，不看阵图，不明兵势，是庸才也。亮于三日前已算定今日有大雾，因此敢任三日之限。公瑾教我十日完办，工匠料物，都不应手，将这一件风流罪过，明白要杀我。我命系于天，公瑾焉能害我哉！”鲁肃拜服。闲话不说，言归正传，作为介入手术医生者，虽不需通天文，识地利，知奇门，晓阴阳，看阵图，明兵势，亦需知晓解剖生理，动脉瘤形态，朝向，瘤颈宽窄，器械特性，弹簧圈解旋，成篮，支架释放后打开的一些影响因素及不理想情况的处置措施，毕竟，命悬一线，大意不得。下面介绍最近我们治疗一例动脉瘤。

对于颅内多发动脉瘤，其实并不少见，常见原因除了血液动力学因素外，先天性因素应该重点考虑，包括先天动脉发育异常或缺陷（如内弹力板及中层发育不良，中层缺少弹力纤维）等。

颅内多发动脉瘤大概占颅内动脉瘤的20%，治疗选择如能1次入路治疗多发动脉瘤，可选择一次手术解决全部问题。如动脉瘤分居颅内2侧，手术首先选择出血侧，或估计出血可能性大的1侧。另一侧选择择期治疗。本例病人通过介入治疗，一个通道可以处理全部动脉瘤。

本例病人治疗要点有导管辅助栓塞动脉瘤，支架辅助栓塞动脉瘤，在治疗过程中发生了一次比较少见的弹簧圈解旋现象，幸亏发现处理及时，没有发生任何后果。

下面分享我们的治疗过程。

病史简介

女，49岁，反复头痛7年入院，行头部MRA检查发现右侧颈内动脉动脉瘤。

脑血管造影发现右侧后交通动脉瘤，右侧小脑后下动脉瘤，左侧后交通动脉瘤。

病人既往头痛主要在枕部，结合造影片子考虑右侧小脑后下动脉瘤风险最大，故我们先栓塞右侧小脑后下动脉瘤。

从D片看，虽然这个动脉瘤瘤颈还是比较宽的，从形态上看，单纯裸栓成功的可能性还是蛮大的，还有这个小脑后下动脉比较细，不足2个mm，放支架的话发生栓塞事件的可能性大，支架费用更加大，一次做三个动脉瘤，需要相当的经济支持，故考虑微导管辅助弹簧圈栓塞。

手术步骤

超选释放了headway17辅助导管，万一弹簧圈有襻突入载瘤动脉，亦可以改为释放支架辅助，以及超选释放弹簧圈导管。

反复调试释放4mm*8cmcosmos一枚效果，PICA显影良好。释放1.5mm*4cmHelical弹簧圈，造影PICA显影良好。撤出弹簧圈微导管及辅助微导管，PICA显影良好。 　　右侧后交通动脉瘤，瘤颈宽，瘤体比较大，超选headway21支架导管及headway17弹簧圈微导管。释放18系cosmos9mm*0cm弹簧圈，以及释放4.5mm*20mmlvis支架。支架打开良好。释放一个18系的7mm*0cm,10系的8mm*25cm,弹簧圈。 　　弹簧圈微导管头的位置已经有明显改变。撤出弹簧圈，在水里释放出弹簧圈，惊出一身冷汗，弹簧圈解旋了，幸亏感觉的对，撤出及时，要是继续释放这个弹簧圈话，局面将难以收拾。真是命悬一线。最后造影动脉瘤栓塞还比较密，支架打开也满意，载瘤动脉显影良好。弹簧圈解旋比较少见，让我们再放出来看看他的庐山真面目。 　　弹簧圈解旋是脑动脉瘤血管内治疗过程中所面临的严峻挑战，并可导致严重的并发症，通常发生在调整或撤回放置不理想的弹簧圈时，弹簧圈与动脉瘤内已填充的弹簧圈或血管内支架发生缠绕牵拉，从而引起弹簧圈被拉长及解旋，弹簧圈远端与临近植入材料间摩擦而妨碍了弹簧圈的回收。此时弹簧圈的远端部分仍然滞留原处，而近端部分则在解脱区附近被拉长，可延长至主动脉弓甚至股动脉穿刺处，而远端部分发生移位则可能影响远端小血管，并形成血栓巢，回收这一“血栓巢”不仅困难，同时也可能导致载瘤动脉或远端血管的闭塞，并且操作或牵拉弹簧圈近端的完整部分也可能引起已填充弹簧圈的移位。今天能够幸运的避开这一麻烦的弹簧圈解旋，与准确的判断和果断的决策分不开的。每每想起都心有余悸。 　　左侧后交通动脉瘤栓塞时候，用了一个4.5mm*15mm支架，以及弹簧圈mm*6cm,1.5mm*4cm,1mm*cm各一枚。 　　最后造影三国鼎立，江河之水奔流不息。 　　术后这个病人反复头痛，开始两天用了好多的办法，效果不明显，复查头部CT颅内未见出血及梗塞，心里舒了一口气。术后反复头痛明显，考虑可能存在以下几个原因：①这个病史已经很长，7年了，三个动脉瘤，最大的直径接近一个厘米，头部已经适应了这个异常的血液循环，现在一下子全部栓塞，又要重新适应新的血液循环，可能导致脑血管痉挛，血管神经性头痛。②手术中不可避免的存在微导管，微导丝，弹簧圈，造影剂等对血管的刺激，引起脑血管痉挛，甚至轻微的脑水肿而致疼痛。③动脉瘤栓塞后瘤内形成血栓需要一个过程，这个过程中有无菌性炎症刺激，也会疼痛的。④术中有可能受凉了。⑤现在病人49岁，正处更年期是不是也有一些关系。最后对于一个未破裂动脉瘤，用了尼莫同以及其他一些对症治疗，头痛逐渐缓解，结局还比较理想。如梦令

医术不是神技，

救治竭尽全力，

医患心连心，

沟通弥合分歧，

同济、同济，

携手创造奇迹。

特医院神经外科团队及介入手术相关人员！

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