颅内动脉瘤

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。

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临床表现

颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分患者出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。

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治疗

动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。

(1)动脉瘤颈夹闭或结扎：手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。

(2)血管内介入治疗：血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。

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脑动脉瘤的介入手术

介入栓塞手术不需要开颅，创伤小，痛苦少，术后恢复快。因此越来越受到患者青睐。医生是如何做脑动脉瘤介入手术的？

首先认识一下介入手术的必备神器——弹簧圈和支架（图1）。这是一种铂金材质的金属丝，质地柔软，有不同的直径、长度和形状等多个规格，适用于不同形状、大小的脑动脉瘤。弹簧圈与一根一米多长的金属推杆相连。

在介入栓塞手术过程中，这个推杆可以将其前端的弹簧圈推到腔内（图2），当弹簧圈在腔内稳定时，用通电、水压或机械牵拉等方法解除推杆和弹簧圈之间的连接，这个过程叫弹簧圈的解脱。送入下一枚弹簧圈，直到把瘤腔塞满。用弹簧圈填塞的过程，就像用石头装箱的过程，箱子装满了，但石头和石头之间还是会有空隙，同样，弹簧圈的螺旋之间也是有空隙的，那么这些空隙靠什么封闭呢？靠的是机体即刻形成的血栓。一般来讲，一个得到致密栓塞的，其内弹簧圈的总体积会占到20-30%，剩下的体积是由血栓占据的。所谓致密栓塞，指的是术后脑血管造影时完全不显影，这意味着血流无法进入，从而达到防止出血的目的。同时，对于宽颈的，由于弹簧圈不能稳定地呆在里，需要用到支架作为支撑，起到脚手架的作用。达到更好地致密填塞弹簧圈的目的。

可能有人会问，介入栓塞后的瘤体不是照样还在吗？其实，这并不是通常所讲的肿瘤，而只是血管壁上的“鼓包”，我们栓塞手术的目的不是清除这个“鼓包”，而是填塞它，使血流不再进入“鼓包”。即使是开颅手术，也并不是切除这个“鼓包”，而是用特制的夹子夹闭它。术后虽然还在，但只要跟血液循环隔绝，就不会破裂出血了。

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预后

颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。病人年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。术前高Hunt-Hess分级以及后循环动脉瘤的手术死亡率较高。

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