ThePterionalApproach:SurgicalAnatomy,OperativeTechnique,andRationale

HungTzuWen,MD,--andAlbertL.Rhoton,Jr,MD

OperativeTechniquesinNeurosurgery,Vol4,No2。

翼点入路或额颞蝶入路是神经外科最常用的手术入路之一。由Yasargil设计并在上世纪70年代推广，这种方法是通过去除额骨、颞骨和蝶骨大翼到达脑和前颅底外侧。包含神经和血管成分的大脑前面的深部可以看作是沿走廊分布并关在门后的宝藏：颅骨侧面的骨性结构是门；外侧裂是走廊；翼点入路可被视为打开这道门的钥匙。翼点入路的关键步骤是体位、皮肤切口、筋膜间分离、开颅、蝶骨嵴磨除和硬脑膜切开。骨去除后，进行外侧裂的分离和打开基底池。经翼点入路能够到达许多的神经和血管结构，包括岛叶、基底节、侧脑室、大脑中动脉、颞叶岛盖、额叶和顶叶岛盖、钩回、眼眶、前颅窝、视神经、颈内动脉及其分支、终板和脚间窝。

翼点入路由Yasargil在上世纪70年代进行推广，是神经外科最重要的入路之一。翼点入路先是开颅，然后通过去除其侧面的额骨、颞骨鳞部和蝶骨大翼到达脑组织。该入路的命名来自翼点---一个由额骨、顶骨、蝶骨大翼和颞骨鳞部相交而形成的小环形区域。在颅骨内表面，蝶骨大翼与蝶骨小翼是融合的；但它们被眶上裂分开了一小段距离。蝶骨大翼延伸向颅中窝，而蝶骨小翼则向前颅底延伸。在额叶的基底面和钩回前内侧面之间，蝶骨小翼凸向外侧裂体部。

-------------------------------------------

翼点入路：外科解剖，手术技术和理论基础（一）

（阅读本文前建议先熟读上面链接稿件,以下接上文）

打开外侧裂和基底池

外侧裂由浅部及深部组成。浅部有一个主干和三个分支，主干一般从额叶的基底面和颞极之间的钩回的半月回开始向内延伸，到蝶骨嵴外侧端结束，在此，干分为前水平横支、前升支和后支。深部（外侧裂池）分为前部分的蝶骨部和后部分的盖-岛部。蝶骨部在岛阈区域出现，在前穿质的外侧缘，蝶骨部是一个狭小的空间，向后至蝶骨嵴，在额颞叶之间，并与颈动脉池相通（图11）。

图11右半球的前视图。颞极已被缩回至下方，能够显示外侧裂蝶骨部和颈动脉池之间的过渡区域。1、眶前回；2、眶横回；3、眶内侧回；4、直回；5、眶部的额下回；6、眶后回；7，岛叶第一个短回的前部；8、嗅束；9、颞上回；10、前穿质；11、极平面；12、钩回前内侧表面。*岛阈。箭头表示岛叶前界沟。

盖-岛室由两个窄缝的形成，额叶及顶叶和颞叶的侧裂面分别位于盖裂缝上及下缘。岛裂缝由上肢和下肢构成。上肢位于岛叶和额顶叶盖部之间。下肢位于岛叶和颞叶盖部之间。岛裂缝前方上肢高于下肢，后方下肢平于上肢，甚至高于上肢。（图12）构成额叶和外侧裂顶盖的脑回从后到前是缘上回、中央后回、中央前回、额下回岛盖部、三角部和眶部；盖缝下唇从后向前是颞平面、Heschl’s回、极平面（图13）。每一个额顶盖的脑回和颞侧密切相对应的；缘上回与颞平面紧密联系，中央后回和Heschl’s回紧密联系，中央前回、岛盖部、三角部、眶部与极平面紧密联系。

图12经过视交叉的冠状断面。1、胼胝体；2、穹窿；3、脉络丛；4、岛叶上界或岛叶环状沟；5、额叶岛盖；6、豆状核（壳）；7、尾状核；8、丘纹静脉；9、内囊；10、最外囊，屏状核，外囊；11、岛叶；12、前连合；13、第三脑室底部；14、岛叶下界或岛叶环状沟；15、杏仁核；16、岛阈；17、视交叉；18、海马的头；19、颞极；20、蝶骨小翼；21、嗅束；22、颞上回。白色箭头指示外侧裂岛叶室。黑色箭头指示外侧裂盖室。

图、侧脑室；2、颞横后回；3、脉络丛；4、禽距；5、颞中横回；6、穹窿；7、颞横前回（Heschl’s回）；8、颞干；9，海马体和穹窿；10、齿状回和海马旁回；11、颞上回；12、侧副隆突；13、海马的头；14、杏仁核；15、岛阈；16、极平面；M1，大脑中动脉的蝶段；M2，大脑中动脉岛段；M3，大脑中动脉的盖段。

外侧裂的内侧壁为岛叶，只有当外侧裂被分开后才可以看到。岛叶通过岛阈将颞叶与眶回后部相连（图11）。岛阈由钩束纤维覆盖一层薄薄的灰质组成（图11）。岛阈意味着临界，这个术语被引入，表明岛阈作为内侧颈动脉池与外侧的侧裂池的界限。从岛阈开始，岛叶的沟回向上呈放射状。最深的沟是岛叶中央沟，穿过岛叶固定的向上后，和脑中央沟方向一样。岛叶中央沟将岛叶分为一个由几个浅沟分成三到五个短回的较大的前部，和一个由前后长回形成的后部（图2）。从显微外科和放射科的角度看，岛叶代表着一块状结构的外层覆盖。后者由极外囊、外囊、内囊、屏状核、基底节和丘脑组成。

翼点入路接下来打开外侧裂和基底池。通常，基底池在外侧裂之前打开，以引流脑脊液，使脑松弛，这样分离外侧裂更容易。外侧裂的分离通常在三角部水平开始，在这里由于额下回三角部自然回缩，使得额叶和颞叶之间的空间较宽。

用11号手术刀和显微剪打开外侧裂的浅部。分离通常在外侧裂浅静脉额叶侧进行，保留侧裂浅静脉到颞侧，因为它通常向外侧走行，指向颞叶尖端，注入蝶顶窦。然而，在有些患者中，外侧裂浅静脉主要流向额侧浅静脉，然后进入上矢状窦。在这种情况下，对外侧裂浅部的分离应在外侧浅静脉外侧完成。

有时，额叶和颞叶的表浅部分粘连的非常紧，平面剪开的分辨和外侧裂表浅部分的分离非常困难。在这种情况下，首先解剖外侧裂的盖-岛室来确定大脑中动脉分支，并沿外侧裂深部的裂隙“挖’’一个隧道的方法是明智的，然后再回来分离表浅的外侧裂。

翼点入路能够到达的基底池的结构和周围的神经结构

翼点入路能够到达基底池的嗅池、颈动脉池、视交叉池、外侧裂的蝶骨室，终板池、脚间池、脚池、环池。只有除去钩回的前内侧面才能看到脚池。嗅池内含嗅束，将内侧的直回与外侧的眶回分开（图11）.

颈动脉池（图14）有床突上段的颈内动脉及其分支（图15和图16）。颈内动脉被分为五部分：颈段、岩段、海绵窦段、床突段和床突上段。证据显示床突段也位于海绵窦内。对颈内动脉床突上段，根据其主要分支的起源，被分成三部分（图15-18）：眼动脉段，从眼动脉起源处到后交通动脉的起源处；交通段，从后交通动脉的起源处到脉络膜前动脉的起源处；脉络膜段，从脉络膜前动脉起源处到颈内动脉分叉处。每段都发出一系列的穿支，并具有相对恒定的终点。

图14翼点外侧裂的干和颈动脉池1、右侧视神经；2、颈动脉池（颈内动脉可通过蛛网膜看到）；3、侧裂的干；4、侧裂浅表静脉。

图15打开基底池后。1、右眼眶；2、左视神经；3、左颈内动脉；4、右视神经；5、前床突；6、终板；7，右颈内动脉；8、后床突；9、右嗅束；10，右颈内动脉分叉；11、后交通动脉；12、额眶静脉向蝶顶窦；13、大脑中动脉M1段。

图16右侧翼点入路视野，视交叉被牵向内侧显示垂体柄。1、嗅束；2、镰状韧带；3、蝶骨平台；4、鞍结节；5、垂体上动脉与左颈内动脉；6、左颈内动脉；7、视交叉；8、垂体柄和右垂体上动脉；9、后交通动脉；10、后床突；11、颈总动脉、脉络膜前动脉；12、A1段和Heubner动脉；13、到前穿质的穿动脉；14、动眼神经。

图17右侧翼点入路视野。对侧的颈动脉池、终板池、侧裂池已打开。1、左M1；2、左颈动脉分叉；3、左颈内动脉；4、左A1；5、垂体柄；6、前交通动脉；7、右Heubner动脉与A1；8、脉络膜前动脉；9、内侧豆纹动脉（A1）；10、大脑中动脉的M1段；11、动眼神经。

图18通过颈内动脉和动眼神经之间空间的脚间窝视野。1、右侧视神经；2、前床突；3、终板；4，颈内动脉；5、后床突；6、基底动脉；7、动眼神经；8、小脑上动脉；9、大脑中动脉。

眼动脉在视神经下方发出，通常从颈内动脉上面的内侧三分之一，走向前和外侧，成为颈内动脉的上外侧，进入视神经管和眶（图19）。起于此段的穿动脉发自颈内动脉后、内或后内，分布于垂体柄、视交叉通常较少分布于视神经、第三脑室底的乳头体部分和视束。垂体上动脉（图16和图17），一般有1到5根，经内侧穿过视交叉腹侧面达到垂体区，在那里汇合，围绕垂体柄它们构成一个精细的血管吻合网，叫漏斗周围吻合网，供应垂体柄与脑垂体前叶。后叶是由垂体下动脉供应，垂体下动脉从颈内动脉海绵窦段脑膜垂体干发出。漏斗部的动脉另一组从后交通动脉发出，供应范围与垂体上动脉相同。

图19前颅底和眼眶的视图。右视神经被切断以显示眼动脉的过程。1、滑车；2、左眼眶；3、筛窦；4、筛前动脉和神经；5、上斜肌的插入；6、筛后动脉和神经；7、筛前动脉（来自眼动脉）；8、泪腺；9，内直肌；10、视神经鞘；11、蝶骨平台；12、外直肌，泪腺神经、血管；13、视神经；14、额神经，眼动脉，下动眼神经的分布；15、蝶骨小翼；16、前床突；17、左视神经；18、眼动脉；19、鞍膈；20，颈内动脉。

后交通动脉（图15-17）是来自颈内动脉的后内侧、后或后外侧，在灰结节下鞍上和动眼神经之间，走向后内，加入大脑后动脉。在胚胎时期，大脑后动脉是后交通动脉的延续，但在成人大脑后动脉成为基底系统的一部分。如果大脑后动脉保留为后交通动脉了的延续部分，把这种形态称为胚胎型。如果后交通动脉小或是正常的尺寸，它从动眼神经内侧向后内走行加入大脑后动脉供应；然而，如果它是一个胚胎型，它的从后外侧上方或侧面过动眼神经。后交通动脉的穿通动脉有4到14支不等，主要从动脉近侧半的地方发出，向上走行，并最后分布于乳头体区、后穿质、脚间窝、视束、垂体柄和视交叉。动脉供应丘脑、下丘脑、底丘脑和内囊。后交通动脉最大的分支是乳头体前动脉或丘脑前穿支动脉，在乳头体前部或乳头体旁到达第三脑室底。在60%的情况下，没有穿动脉来自交通段；当存在时，它们在动脉壁的后一半产生，终止于视束、乳头区、视交叉、漏斗、前穿质、后穿质。

脉络膜前动脉可能来自颈内动脉后外侧或后侧。脉络膜前动脉经过视束下方、后交通动脉的上方，向后走行，通过脉络裂进入脑室颞角（图16）。脉络膜前动脉发出分支到视束、大脑脚、外侧膝状体、钩回，供应视辐射、苍白球、中脑、丘脑和豆状核后部、内囊后肢后部。脉络膜段是穿支动脉出现最频繁的地方（穿质数目从1到9支不等）；他们从颈内动脉的后侧、后外侧或后内侧面发出，终止于前穿质、视束、钩回。

颈动脉池的顶部由前穿质构成。前穿质是穿动脉的进入点，名称的由来是由于来自颈内动脉、脉络膜前动脉、大脑前、中动脉无数的穿支动脉穿过其表面至基底节、丘脑前部、内囊前肢、膝、后肢时造成的无数的小口。它也是纹状体下静脉的出口点。前穿质是一个菱形的区域埋在外侧裂的深部。前界为内侧嗅纹和外侧嗅纹，后内为视束，后外侧界为钩回前内侧面，外侧为岛阈。内侧前穿质在视交叉上方延伸至大脑纵裂的前缘（图11）。术中，可沿着嗅束向后找到前穿质和颈动脉分叉部（图15）。侧脑室额角位于内侧眶回、嗅沟和直回后三分之一。尾状核头，豆状核前部和内囊前肢位于前穿质的上方。尾状核的头部，豆状核的前部和内囊前肢就位于前穿质边界的上方。正如岛叶可以被理解为基底节和丘脑的外盖，前穿质可以被看作基底节前半的底面。基底核前部的外侧、内侧和后部界限与前穿质的界限相同。前穿质是基底节到达大脑表面的地方。

前穿动脉是由颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、膜脉络前动脉发出，通过前穿质进入大脑。颈内动脉的前穿动脉起源于脉络膜段，进入前穿质中央区后半部。脉络膜前动脉的前穿动脉起源于动脉的主干或上分支，进入前穿质中央区后半部分。大脑中动脉的外侧豆纹动脉起始于大脑中动脉的M1和M2段，进入前穿质的外半侧中部和后部。A1段发出内侧豆纹动脉，进入视神经和视交叉上方前穿质内半侧。回返动脉发出的分支占前穿质中间外侧全部的三分之二（图16和图17）。视神经、视交叉和垂体柄位于视交叉池（图16）。对侧颈动脉、终板、侧裂池可经翼点入路到达（图17）。

外侧裂有大脑中动脉和外侧裂深静脉。大脑中动脉分为四段。M1段或蝶段，从颈内动脉分叉开始到岛阈（图1，13，和15-18）。它首先经过颈动脉池，然后经过外侧裂的蝶骨室。M1段一半的近端上方是前穿质，下方是颞极，前方是蝶骨小翼，后部是钩回前内侧面。M1段的远端走行于外侧裂干，上方是岛阈，前方蝶骨小翼，下方是颞极，后方是岛阈。M1段有两种类型的分支：外侧豆纹动脉，大多来自上方或后上方的M1并穿过前穿质，和朝向颞叶供应颞极血供的早期分支。86%的大脑中动脉在到达岛阈前就出现分支。M2段或岛段，从岛阈开始到岛叶的上下环状沟（图1和图13）；它经过外侧裂的岛叶室，并由上、下干及其分支组成。到达上下岛叶环状沟后，M2分支进入岛-盖室的部分被称为M3段（图1，2，13）。M3段或岛盖段，经过岛-盖室，上方是额叶盖和顶叶盖，下方是颞盖。外侧裂的形态主要是由颞叶岛盖确定。

在血管造影的侧面投影上，M2和M3段形成外侧三角，描绘了岛叶的形状。岛叶是外壳，覆盖了基底节、丘脑和内囊。外侧三角显示这一团组织的前、上、下界。第四部分是M4段或皮质段，从外侧裂到大脑侧面。

外侧裂的深部有侧裂深静脉或大脑中静脉及其属支。外侧裂深静脉的支流主要来自脑岛表面的沟回，即下界沟和前界沟、中央和中央前静脉。大脑中深静脉由岛叶中央沟静脉走向前方和下方的岛阈，然后加入其他岛静脉形成一个共同的主干。正常情况下，大脑中深静脉一般在颈动脉池经过，在前穿质下接收大脑前、额眶、嗅神经和下纹静脉形成基底静脉的第一段。有时候，大脑中深静脉进入蝶顶窦或相邻静脉窦。

在大脑的外侧面，外侧裂的岛-盖室能够通往大脑的其他区域。可以通过岛叶的环状沟达到侧脑室的颞角（图20）。通过岛叶的前界沟可以到达侧脑室前角，不用侵犯尾状核而达到（图2）。岛叶的环状沟上部可以达到侧脑室体部（图2）。侧脑室的中部可以从外侧裂的最后部达到，在岛叶上下环状沟的连接处（图2）。从理论上讲屏状核、外囊和整个基底神经节可通过岛叶进入（图2）。

图20右侧翼点入路视野1、眼眶；2、眶部的额下回；3、颞极；4、岛叶前界沟；5、岛阈；6、杏仁核；7、岛叶；8、颞上回；9、海马；10，Heschl’s回。箭头表示岛叶的环状沟或岛叶下界。

终板池包含大脑前动脉的A1和A2起始段和前交通动脉复合体。大脑前动脉（图1，16，17）根据Fisher分类分为五段：A1段，从颈内动脉分叉处到前交通动脉。A2段，从前交通动脉到胼胝体膝部与嘴部的交界处。A3段，从胼胝体膝部到胼胝体膝部上方动脉突然转向后上方处。A2和A3段一起被称为上升段。A4和A5段延伸到胼胝体上方，从胼胝体膝部至压部。这两段被称为水平段。这两段之间的分离点与冠状缝后侧面接近。大脑前动脉的远段到前交通动脉（A2到A5）被称为胼周动脉。只有大脑前动脉的A1和A2段和前交通动脉复合体可经翼点入路到达。

A1段，从颈动脉池的颈动脉分叉开始，经过视交叉或视神经进入终板池。前交通动脉与左右A1段的交界处，70%在视交叉上方，30%在视神经上方。较短的A1段，通常是紧贴在视交叉上方；较长的则通过视神经，可以被拉长和曲折而达到鞍结节或蝶骨平台。内侧豆纹动脉的穿支，范围从1到11支（平均6.4），由A1段的近端一半的上方、后方或上方发出，从后上方直接到达穿质，供应视交叉、视束、内囊膝部和苍白球的前部分。它们可以延伸到内囊后肢的邻近部分，但不常见于丘脑。

在终板池，前交通动脉联合成对的大脑前动脉在两半球之间形成一个吻合血管。胚胎型的前交通动脉由多管道血管网发展而成，随着出生时间而变化。只有20%的前交通动脉与两个尺寸相同的A1段相通。其他的前交通动脉与发育不全A1段相通。在约75%的情况下，前交通动脉复合体可能作为一个单独的通道存在。在其他情况下，胚胎型多管道血管网和一个单独的前交通动脉之间连续的出现，包括二次重复、三次重复、穿通、网状模式、回路和桥梁。由前交通动脉发出的穿支，范围从0到4支不等（平均1.6），通常是从后下方面供应漏斗、前穿质、视交叉、胼胝体下区和下丘脑视前区的血供。

在78%的情况下，大脑前动脉的Heubner回返动脉出现在A2段的近端。它在它的源动脉上沿原路折回，在60%的情况下，到A1段前的路线，可以提高额叶前的A1段的可视化。它是最大的和最长的分支，并指向前穿质（图16和图17）。经过起源处后，它通过颈动脉分叉上方，并伴随大脑中动脉到外侧裂的内侧，在进入前穿质全部中外侧的前部和中部（93%）之前供应尾状核头部最前部和下部、壳和内囊前肢相邻部分的血供。

A2段也是中央或基底穿动脉的来源，向后方进入视交叉、终板、、前脑前部，在胼胝体下面，供应下丘脑前部、透明隔、前连合的内侧部分、穹窿柱和纹状体的前下部分的血供。大脑前动脉的前两个皮质支供应内侧面的血供——眶额和额极动脉，也通常是由A2段发出。

第三脑室可经翼点入路通过终板达到，这是第三脑室前壁（图15-18）。开放视神经和颈内动脉、或动眼神经和颈动脉之间的Liliequist膜，暴露脚间窝的内容物（图18）。

基底动脉分叉处的脚间区，指的是位于双侧动眼神经、钩回前内侧表面和顶端之间；前至间脑的Liliequist膜（从鞍背到乳头体的膜）、垂体柄和鞍背；上至灰结节、乳头体、后穿质；后至两侧大脑脚前部的内表面；下至脑桥前池（图18）。脚间池包含基底动脉远端的三分之一及其主要分支的起源、大脑后动脉和小脑上动脉。

大脑后动脉（图1）胚胎期是颈内动脉的分支，但在出生前通常起源于基底动脉。大脑后动脉根据Yasargil和Rhoton进行分类，分为四段。P1段，经过脚间池，从基底动脉分叉部开始到后交通动脉和大脑后动脉的连接处。P2段，从后交通动脉到中脑后方。P2段进一步划分为P2A（前）和P2P（后）段。P2A段，在后交通动脉开始绕过大脑脚周围，下达视束，脉络膜前动脉、基底静脉，内到钩回后内侧表面，直至大脑脚后缘。P2P段，开始于大脑脚后缘，经过侧方环池内的中脑被盖、平行并位于基底静脉下方、膝状体和丘脑枕的下外侧和海马旁回的内侧，进入四叠体池。P3段，始于四叠体池侧方的丘脑枕后部，终止于前距状沟前界。P3通常分为其主要终膜支：到达前距状沟前界的距状裂动脉和顶枕动脉。P4段，大脑后动脉的皮质支。从大脑后动脉起始的主要分支是丘脑后穿支，直接穿支，长短回旋动脉，丘脑膝动脉，脉络膜后内、外动脉，颞下动脉，顶枕动脉，丘脑膝状体动脉、距状裂动脉，胼周后动脉。

丘脑的后穿动脉从P1段发出，通过后穿质、大脑脚间窝和大脑脚内侧入脑，供应丘脑的前部和部分后部、下丘脑、底丘脑、黑质、红核、动眼神经核、滑车神经核、动眼神经、中脑网状结构、前顶盖、第三脑室底前内侧和内囊后部等。到大脑脚底的穿支动脉，主要来自P2A段，供应大脑脚的血供。到脑干的长、短回旋动脉主要来自P1段，很少来自P2A段；短的回旋动脉经过中脑周围，终止于膝状体；长的回旋动脉绕过中脑到达面丘。丘脑膝状体动脉，从P2A或P2P段发出机会相同，它们穿过膝状体的下表面，供应外侧丘脑的后半部、内囊后肢和视束。

脉络膜后内侧动脉主要来自P2A段，不经常从P2P和P1段发出，途经中脑周围，内至大脑后动脉主干，转身至丘脑枕后继续向上到丘和松果体的侧面，通过中间帆进入第三脑室顶；最后通过Monro孔进入侧脑室脉络丛。内侧脉络膜后动脉供应大脑脚、被盖、膝状体（主要是内侧），面丘，丘脑枕，松果体和内侧丘脑的血供。

外侧后脉络膜动脉主要来自P2P段，较少从P2A段发出，横向经过脉络膜裂直接进入侧脑室，供应侧脑室体部和颞角的脉络丛。它可与脉络膜前动脉相吻合，并供应大脑脚、后连合、部分穹窿体部、穹窿柱的前部、外侧膝状体、丘脑背内侧核、丘脑枕、尾状核体的血供。

颞下动脉分布于颞叶和枕叶的底面。它们包括海马动脉和颞前、中、后三组动脉。颞前动脉主要来自P2A段，而颞中、后动脉主要来自P2P段。

了解翼点入路的外科解剖、手术技术、和理论基础，随着熟练掌握显微外科技术，形成一个可处理许多颅内病变神经外科最强大的武器。

原著作者:AaronCohen编译者：李玉呈，医院,神经外科，硕士。审校：医院，神经外科，张长远。

原文请识别以下







































北京中科忽悠
北京最出名的白癜风医院


转载请注明:http://www.tofkh.com//mjcczl/7730.html