医院神经重症科收治了一名特殊的蛛网膜下腔出血患者，其特殊之处在于出血原因是由一种特殊的颅内动脉瘤——血泡样动脉瘤（bloodblister-likeaneurysm,BBA）所导致（见图1-2）。通过文献查阅，让我们一起来了解被称之为“谜”一样的动脉瘤吧！

BBA是指位于颈内动脉非分叉部的宽基底动脉瘤，常发生于颈内动脉床突上段，也可见于前交通动脉、大脑中动脉等处，其瘤壁菲薄、较脆，无明确瘤颈，属于一种颅内复杂动脉瘤。Spetzler等将其称为“谜”一样的动脉瘤，因为该种动脉瘤在形态和大小方面可以在短时间内发生急剧变化；与常规动脉瘤有许多不同之处，包括发生于无分支的部位；术中、术后出血率高，术后梗死率高。

一、病因及病理学特点：BBA好发于颈内动脉床突上段的前壁，此处是接受血流冲击最大的部位，因此，血流动力学是BBA形成和发展的重要因素。另外，颅内动脉粥样硬化是BBA形成的可能原因之一。BBA血管壁缺乏内膜和弹力层及中层，仅由外膜和纤维组织所覆盖，缺乏囊状动脉瘤含有的胶原组织，因此，其可以承受的压力低，且破裂的临界点亦较低。

二、临床特点：1、BBA易破裂大出血。BBA缺乏完整的动脉瘤壁结构，只是血栓机化后覆盖于破口的假性动脉瘤，在手术分离过程中清除血凝块时易造成破裂出血，夹闭动脉瘤时易撕脱瘤壁，导致动脉壁缺损。尤其是颈内动脉处BBA，颈内动脉血流量大，出血难于控制，且颈内动脉常有血管壁硬化，柔韧度差，破口处血管壁缺损、组织脆弱，缝合困难，易导致灾难性后果，常常被迫闭塞颈内动脉。2、BBA易短时间内增大变为囊性动脉瘤。BBA动脉瘤受血流冲击，易在短时间内增大变为囊性并有再次出血可能。

三、诊断：BBA的初步诊断主要依靠于全脑血管造影检查。普通的正侧位造影容易漏诊，三维脑血管旋转造影相对来说易发现BBA。

四、治疗：发现BBA后决定进行外科干预前，必须充分做好术前评估和术前准备。术前应常规行球囊闭塞试验或Matas实验，充分评估侧枝循环代偿情况。

1、手术治疗：（1）动脉瘤夹闭术：BBA缺乏可供夹闭的瘤颈，常需夹闭部分正常的载瘤动脉血管壁，夹闭过多，可能导致载瘤动脉狭窄或闭塞；夹闭过少，可能导致动脉瘤夹滑脱，造成再出血或动脉瘤复发。另外，因BBA瘤壁非常菲薄，夹闭过程中可能出现动脉瘤壁撕裂、撕脱，甚至造成颈内动脉局部缺损。（2）动脉瘤孤立术：术前球囊闭塞试验或Matas试验证明侧枝循环代偿良好，可以直接孤立动脉瘤。（3）动脉瘤孤立+颅内外血管架桥术：侧枝循环代偿不良，先行颅内外血管架桥术，再孤立动脉瘤。此方法可能是目前治疗BBA的最好方法，但此方法手术难度大，术后并发症较多。（4）动脉瘤包裹术：应用部分自体材料如筋膜、硬膜、骨膜或人工材料将动脉瘤局部进行环绕包裹，但此方法复发率高。

2、介入治疗：（1）单纯弹簧圈栓塞：BBA瘤壁薄，栓塞过程易破裂出血；瘤体微小、瘤颈宽，弹簧圈难放置。（2）支架辅助弹簧圈栓塞：可解决瘤体小、瘤颈宽的问题，但支架辅助栓塞治疗难于致密栓塞，因而复发和再出血率高。（3）多重支架置入：通过改善动脉瘤的血流，减轻血流对动脉瘤壁的冲击，通过部分改变动脉瘤的血流动力学，降低动脉瘤增大及破裂可能性。但是术后需抗血小板药物预防支架内血栓形成，动脉瘤内血栓形成时间延长。（4）血流转向支架：将支架放置于载瘤动脉后，能够改变血管内的血流动力学，减少动脉瘤腔内的血流，使瘤腔内形成血栓，并且表面产生新生内膜。该支架不会影响穿支血管的血流供应。（5）覆膜支架：用于治疗夹层动脉瘤、假性动脉瘤。但是覆膜支架顺应性较差，通过颈内动脉虹吸部困难；其次，覆膜支架很难避开穿支血管而只覆盖瘤颈；另外，覆膜支架导致迟发性颈内动脉主干闭塞发生率较高。

BBA是一种特殊类型的颅内复杂动脉瘤，占破裂颅内动脉瘤0.4%~2.7%。目前国内外相关报道不多，大多是小样本病例或者个案报道。由于对其临床特点了解较少，其治疗的复杂性往往被神经外科医生所忽略，没有经验的处理或没有充分的术前准备可能会导致灾难性的后果。治疗过程中，应综合考虑患者年龄、Hunt-Hess分级、出血量、动脉瘤方向、家属意愿等因素选择合适的治疗方法。开颅手术风险高、难度大、并发症多，介入治疗复发率高，二者治疗并没有达到满意的疗效。

图1：头颅CT提示蛛网膜下腔出血

图2全脑血管造影提示BBA

神经危重症医学科：彭定伟