今天为大家分享的是《正海-妙术视界》第四十三期，AaronCohen教授TheNeurosurgicalAtlas系列中的：低流量搭桥（LowFlowRevascularization），医院神经外科苏燕东医师翻译，欢迎观看与分享。

1.STA-MCABypass-NuancesofTechnique

.STA-MCA-CarotidOcclusion

3.STA-MCABypassforcarotidarteryocclusion

4.STA-MCABypass-MoyaMoya

5.MCAdissection-STA-MCAbypass

Woringer和Kunlin在年实施了颈总动脉-颅内动脉搭桥，这是人类历史上有记录的第一例颅外-颅内（EC-IC）搭桥。尽管患者术后因肺炎而死亡，但此次尝试为脑血管重建新纪元的到来奠定了基础。

7年，Yasargil完成了第一例成功的颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥，之后，这项技术不断得到改进，适应征也在扩展。目前STA-MCA搭桥手术的主要适应征为：

1.缺血性脑病

.Moyamoya病

3.复杂颅内动脉瘤

4.复杂颅底肿瘤

鉴于STA-MCA搭桥的适应征仍广受争议，本文将简略回顾该手术的历史以及最近相关的几项研究。

缺血性脑病

对于闭塞性脑血管病，比如不适合行颈动脉内膜剥脱术的颈内动脉（ICA）狭窄或闭塞，STA-MCA搭桥是非常重要的治疗手段。有症状的ICA和MCA狭窄或闭塞是最早被明确的手术适应征。

年Barnett及其同事开展了一项大型的随机化试验，研究STA-MCA搭桥治疗闭塞性脑血管疾病的价值（EC-IC搭桥试验），并于年发布了结果：搭桥手术不能使患者受益！

尽管如此，该研究却发现桥血管的通畅率超过95%，提示在技术方面上手术是成功的。虽然试验采用了合适的方法学，但之后却出现许多质疑：研究结果是否可被应用？一些最令人信服的理由包括：研究者未能明确脑缺血的原因（栓塞还是闭塞）、没有客观地量化狭窄程度或脑灌注和血流动力学、研究主要纳入低风险患者使得大量搭桥病例被排除在外。

外科医师也意识到，必须更谨慎地确立术前选择标准。即便这项研究存在许多问题，受其影响，STA-MCA搭桥治疗闭塞性脑缺血疾病的数量大大减少。

上述EC-IC搭桥试验的支持者随后又强调选择病例时血流动力学因素的重要性。血流动力学衰退II级或“灌注荒凉”的患者可以从STA-MCA搭桥手术获益。血流动力学衰退II级指患者已丧失所有代偿机制来克服血管闭塞引起的脑组织低灌注压。

这种情况的特点有：局部平均通过时间（rMTT）延长、局部脑血流下降（rCBF）、以及PET-CT提示局部氧摄取分数（rOEF）增加。St.Louis颈动脉闭塞研究发现此类患者接受搭桥后rOEF得到明显改善并返回了基线值。

基于之前的标准与新进展的影像学模态，一个日本研究组在年启动了新项目-日本人EC-IC搭桥试验（JET试验），结果表明搭桥术后的患者在第年时结局显著改观。

年结束的北美试验-颈动脉闭塞手术研究（COSS）提示接受STA-MCA搭桥的患者术后30天内并发症发生率高，第年时有所下降但不具有统计学意义。

这些相抵触的结果不禁令人怀疑，是否是术者的技术水平和完成单支STA-MCA搭桥所需的时间造成了差异。鉴于这些研究结论的不一致，又有若干研究组通过系列病例分析或者小型试验提出双重搭桥的建议，即同时桥接STA的两个分支，不仅出现再灌注损伤的风险不高，还可以使患者获益于高流量搭桥提供的血流扩充。

介入技术的发展也弱化了搭桥手术在脑缺血疾病治疗中的角色。尽管如此，对于这些不适合血管内治疗或治疗失败的急性卒中伴有限分水岭区梗死的罕见病例需要急诊行血管重建时，STA-MCA搭桥依然很重要。

已接受更进一步药物/抗血小板治疗的颈动脉闭塞患者若缺血症状还在不断进展而且影像学证实灌注非常差，可进行STA-MCA搭桥。

Moyamoya病

这是第二个适应征。STA-MCA搭桥是否有益于Moyamoya病患者，目前还没有随机化的临床试验结果支持，但是已存在的III级证据已足够信服大多数临床医师。

这是因为自然病程中的Moyamoya病患者并发症率和死亡率相当高，但是接受脑血管重建手术后可以即刻得到改善。约75%的儿童和0%的成人未干预患者，发病后年内具有非常高的致残率和死亡率。

基于影像学发现，Moyamoya病有许多分期方法（以Suzuki分期最为常用），但它们对选择适应征以及判断预后的作用还有待被验证。

对于有症状的Moyamoya病患者，争议不在于是否需要血管重建，而在于应该实施何种术式：直接的还是间接的（如脑-硬膜-动脉-血管连通术，EDAS）？无症状患者的治疗方案已经达成一致，就是改变生活方式和药物治疗。

希望还在进行中的研究-无症状性Moyamoya登记试验（AMORE试验）能够更详尽地揭示这类人群的远期预后，结果将有可能改变其治疗方案。

必须注意不同人种之间Moyamoya病患者的人口统计学资料存在诸多区别。亚洲人种中，Moyamoya病主要为原发性，儿童和成人各有一个发病高峰期，成人患者最常见的表现为出血；而白人发病原因多为继发性，比如继发于动脉粥样硬化和放射暴露，成人患者倾向为原发性，而且以缺血为主要表现。

许多临床医师认为儿童患者的最佳治疗方案是非直接的脑血管重建，因为儿童的血管很细、吻合难度大，另外，儿童的再生能力强，能够形成有效的新生血管。

有一些研究表明直接的脑血管重建比间接的效果更好，加上成人的血管足够粗可以吻合，所以，对于成人患者，STA-MCA搭桥是很合适的选择。年发表的日本成人Moyamoya试验结果也支持这种观点。

进一步讲，原发性Moyamoya病在成人患者中主要导致出血，促进脑血管再生的间接重建法潜在可能增加出血风险。也有一些报道提倡对成人患者联合采用直接和间接的重建方式。

基本上所有出现TIA和卒中的Moyamoya患者都需要血管重建。若几乎整个MCA供血区已被卒中累及，此时并不能行搭桥手术，因为能够挽救的脑组织已剩余不多。

发生Moyamoya相关颅内出血时，只要灌注成像表明脑组织存在低灌注或脑血流储备减少，就推荐行血管重建，尽管搭桥手术对未来颅内出血的预防效果仍有争议。

首先重建有症状的一侧，最快于1周后再行对侧手术。

复杂的颅内动脉瘤

处理颅内动脉瘤有两大类情况需要进行血管搭桥：1）阻断血流的时间很长时行暂时性搭桥；）动脉瘤的夹闭无法规避载瘤动脉或其主要分支损伤时行永久性搭桥。

复杂动脉瘤手术需永久性搭桥的常见适应征包括：

1.宽颈、大型或巨大型动脉瘤

.无瘤颈（梭形动脉瘤）

3.瘤颈存在动脉粥样硬化或钙化

4.大型或巨大型动脉瘤伴有血栓形成

5.血泡样（床突旁颈内动脉背侧的动脉瘤）

6.复杂的夹层动脉瘤

7.海绵窦内巨大型动脉瘤

8.创伤性/感染性假性动脉瘤

然而，搭桥手术并非治疗这些或其他动脉瘤的唯一手段，临床医师还可以选择使用多个跨血管夹塑形夹闭动脉瘤、血管内支架辅助的弹簧圈栓塞、侧支循环良好并能耐受球囊阻塞试验（BOT）者可以介入途径闭塞近端血管。但要注意的是，BOT的结果不是非常可靠。

血流转向装置等新型血管内治疗方式明显减少了搭桥手术在动脉瘤领域的应用。

复杂的颅底肿瘤

某些颅底肿瘤会侵犯前循环的大血管，术中可能要切除这些非可有可无的受累动脉，此时就需要血管搭桥来保持其供血区的血流。

一些良性肿瘤（包括脑膜瘤）可以被完全切除而不损伤血管，其他更具侵袭性的肿瘤可能无法成功地从受累血管剥离。对于后者，有些外科医师会选择次全切除病变，残余肿瘤行放疗；有些则提倡牺牲血管更坚决地移除肿瘤。

能耐受BOT的患者，单纯结扎动脉近端而不搭桥也是可行的。鉴于此类人群术后依然可能发生卒中，这种做法具有很大的争议性。不管BOT结果是否令人满意，个人还是推荐行血管重建。

肿瘤往往同时累及颅神经等其他重要结构，全切并不现实，所以大部分病例应推崇次全切除病变随后放疗。

术前注意事项

术前需要许多影像学模态的帮助来确定血管重建的必要性以及制定合理的手术计划。

主要有三种影像模态：1）结构影像观察脑实质、占位效应和/或有无结构异常；）血管造影了解颅内外血管情况；3）灌注或代谢成像评价术中需切断/闭塞的血管或目标病变相关的灌注分布。

上述各种影像模态的子类在其他地方已有介绍，本篇只讨论实际工作中常用并与本章主题有关的。

结构影像

目前使用的最敏感的结构影像模态为MRI，选择合适的影像序列帮助非常大。

弥散加权成像（DWI）判断脑缺血部位与动脉供血区的关系时具有特殊价值。某一动脉分布区内存在多个缺血灶病因可能是闭塞或狭窄；缺血灶随机分布于不同的血管区最有可能是因为栓塞。ACA和MCA、MCA和PCA的分水岭梗死是低灌注的典型表现。

CT排除颅内出血有明显的优势，可以区别急症患者是短暂性脑缺血发作和卒中，还是肿瘤卒中。

血管造影

协助诊断、构建术前计划和术后判断桥血管通畅性时必须行血管造影。尤其是血管造影可以评估：1）脑血管循环和受血动脉的通畅性；）颈外动脉系统供血血管的可及性；3）侧支循环的情况，发育良好时可避免搭桥手术；4）预计行吻合的血管管径，即STA的额、顶支和MCA的皮层支。

导管造影是血管成像的金标准，但是是有创检查。CTA和MRA等无创模态的空间分辨率有限、近颅骨处有伪影产生，而且他们不能准确提供靶血管的血流信息。

灌注成像和代谢成像

灌注成像模态包括PET、氙-CT、CTP、MRP和单光子发射CT等，可以评价脑血管闭塞性疾病中，侧支循环是否能代偿阻塞或狭窄血管的血流。

前述关于STA-MCA搭桥的研究因为仅仅以血管造影结果来抉择是否行脑血管重建而饱受诟病，目前，标准已改为依据灌注成像提示的脑灌注压下降后脑缺血的血流储备情况。

有四项特别有价值的参数用来间接评估血流储备情况：1）局部脑血流（rCBF）；）局部平均通过时间（rMTT）；3）局部脑血液容积（rCBV）；4）局部氧摄取分数（rOEF）。

脑灌注压下降后一系列代偿机制随之启动，根据血流动力学受损程度可分为两期。第一期即“自我调节期”，此时通过动脉扩张依然可以保持正常的rCBF，但是rMTT和rCBV增加。发展到第二期或者称为“血流动力衰竭期”时，自我调节能力已经几乎耗尽，只能通过提高rOEF维持脑组织的氧供，而rOEF上升是导致卒中的独立危险因素。尽管可能此时rCBF处于正常范围，但卒中风险仍然在增加。

进行基础灌注成像检查的同时应该联合挑战试验。首先是乙酰唑胺试验，乙酰唑胺属于血管扩张剂，应用之后，血管自我舒张能力已耗竭的患者将出现盗血现象和缺血，而未达最大代偿水平的患者其rCBF可得到改善。

乙酰唑胺试验有三种结果：1）增加原本处于正常基线范围的脑血流（CBF）；）改善原本低CBF脑区的灌注；3）原本rCBF就低的仍反常性进行性下降。最后一种患者可以从脑血管重建手术获益最多。

第二种挑战试验是球囊阻塞试验（BOT）。若孤立动脉瘤或切除肿瘤需要结扎受累血管，术前BOT能够判断侧支循环提供的血流量是否足够，但要牢记有许多BOT阴性的患者术后依然会出现脑缺血。所以无论BOT结果如何，只要术中有牺牲相应血管，最好还是行血管重建。

相关解剖

熟悉颞浅动脉（STA）的解剖对分离其主干及分支完成搭桥手术至关重要。

图1：STA是颈外动脉（ECA）两根终末分支里小的那支。STA起自埋藏于腮腺内的ECA，在下颌颈后方上行，通过颧弓根的外侧，随后分为额、顶两终支。近颧突处，有面神经颞支和许多伴随静脉越过STA。（图片由AlRhoton,Jr馈赠）

耳颞神经伴行于颞浅动脉（STA）全程的后方。STA主干的内径约1.8±0.5mm，其终支为1.4±0.5mm，直接搭桥所需的供血动脉至少为0.9mm。

顶支位于颞肌筋膜表浅，常常比额支粗，往头顶及往后走形与耳后动脉、枕动脉，还有对侧的同名血管沟通吻合。额支则往上、往前，与眶上动脉和额动脉交通。

STA-MCA搭桥

术者必须具备扎实的显微外科技术。

麻醉、监测、准备阶段

脑缺血患者的代偿机制已大部分耗竭，任何明显的血压或通气变化都将导致灾难性的卒中。

因此，手术全程应该时时







































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