一个非常规流程治疗的病例

主讲嘉宾：庄晖福建医大附一院

时间:-6-12

庄晖我今天介绍的是一个非常规流程治疗的病例。中间有一些曲折，带给我一些思考，想法也比较粗浅，就当抛砖引玉，请大家多指导。89岁男性，双下肢间跛4年，再发加重1年，左下肢静息痛3月。2年前在外院做了双髂、双股支架植入，总共7个支架。做完1年症状复发，3个月前开始出现静息痛，去外院复诊，告诉患者家属没招了，只能截肢。老爷子神智清楚，坚决拒绝，但静息痛越来越厉害。家属兜了一大圈子最后找到我们这来了。进来做了检查，20多年的高血压、慢性心功能不全、糖尿病，长期吃药，控制的还行。左侧腹膜后巨大良性纤维瘤（发现15年，未治疗）。进来做了CTA还发现了胸主动脉瘤。最宽的地方6cm

术前ABI：左：0，右0.34术前下肢CTA：左侧股腘动脉闭塞老爷子问题蛮多，基础病以外，现在危及生命和生活质量的三大问题：胸主动脉瘤、腹膜后占位、双下肢CLI。这是这个病人的第一个问题，现在如何处理？病例有点简单，没吸引力。[偷笑]我就接着往下说吧。李强血管医生单处理下肢吧范海伦是否还是应该针对主要症状着手，静息痛严重还是应该下肢先处理李强血管医生毕竟89了张医院患者89岁高龄，我个人觉得针对静息痛，其它的可以缓一下安贞黄小勇

庄晖福建医大附一院?不简单，一堆地雷范海伦主动脉处理可能不简单李斌我觉得应先处理胸主动脉廇??庄晖当下就挺纠结，我们最初的拟定方案是一期胸主+左下肢同期，耗时长，入路有困难。安贞黄小勇

庄晖福建医大附一院?只是如同

张医院?说的，对症应该是首选范海伦挑战自己庄晖

黄小勇_医院_介入科谢谢黄主任，这个病人是挺烫手。老爷子态度坚决，只处理下肢，其他问题一概不处理。家属孝顺，老爷子说啥就啥。但是胸主动脉瘤的附壁血栓不少，反复的血栓脱落也是肢体缺血的主要原因之一。张医院89岁一堆病是挑战自己，也是挑战病人庄晖这点我觉得术前一定要谈到位，不管做不做胸主，这潜在风险一定要谈到。冯骏

庄晖福建医大附一院?，超高龄复杂病变，建议对症简单处理。[握手]张医院确实如此！安贞黄小勇胸主动脉瘤的附壁血栓不少，反复的血栓脱落也是肢体缺血的主要原因之一？有依据吗？庄晖反复沟通了几轮。老爷子思维清晰，逻辑清楚，也参与讨论。结论就一个，脚弄了，其他您别折腾我。所以最后大家拍板，就做下肢。张医院老人很明智，佩服！！刘晓兵处理下肢，看来也要杂交了庄晖给大家看几个下肢的断层。

SFA长段闭塞，从回声看，低密度为主。所以我的判断，亚急性血栓的成分居多。范海伦钙化严重JianingYue岳嘉宁髂动脉支架内有问题么？庄晖我们单位大家可能也都知道，是下肢溶栓的积极拥趸。对于此类病变，溶栓会是我们的第一选项，但对这个病人可能不适合。李强减容？庄晖

医院血外支架还行，整体通畅。真水无香要是能造影证实不是陈旧血栓，取一下会好些吧庄晖患者基础情况差，我们力争一期解决战斗，就准备减容。股浅支架卡在P1段，可能通过会比较困难，就准备了逆行穿刺点的消毒暴露。SFA是个平分叉闭塞，就考虑了对侧的crossover入路。这是我们的术前评估方案。大家有什么想法？

黄小勇_医院_介入科回答您之前的问题，这方面的文献阅读不够，病例是遇到过几个。血栓脱落引起的远端栓塞。

真水无香?患者基础情况一般，就没考虑了。手术开始。我们选择了对侧入路，造影。joe冯舟只要没有出血问题，先减容总不会错吧！庄晖支架大致分布是这样的张军波右边这是穿支架网眼进去的？joe冯舟看上去在支架远端庄晖大角度的弯曲好几个，支架也加在其中，长鞘送入非常困难。交换了几种硬导丝，和球囊配合，把长鞘送到了左侧髂外远端就没法再进一步了。

张军波-西安交大一附院周围血管从支架的上方穿刺进去的。穿刺前透视定了位。张军波

庄晖福建医大附一院?了解庄晖鞘架好以后造影这种情况大家应该见了不少。张军波看起来很难配合庄晖给我们造成很大困难的其实是术前有注意到但没打算处理的。CLI引起的类似不安腿的表现，其实这样重度缺血的碰到的不少，常常没法做路图，没法做指引JianingYue岳嘉宁这个翻过去确实不易施娅雪

庄晖福建医大附一院?上麻醉庄晖像这类患者大家有什么好主意吗？张军波是啊，我们有几例是全麻下做的，但是这样的病人，麻醉风险也很高范海伦麻醉后配合会好一些JianingYue岳嘉宁我们麻醉科有时愿意帮忙打局部神经阻滞，有时效果还不错血管外～鲁猛杜冷丁马强用静脉复合+喉罩应该风险小些范海伦手术时间好掌握真水无香股神经阻滞能行么？庄晖

医院血管外科?不敢哪[大哭]我们还不是杂交手术室，临时通知麻醉师很难。这个病人我是吃大亏了。JianingYue岳嘉宁但是不是每一个麻醉师都愿意打，要超生定位张军波还有一例是静脉用杜冷丁加非那根，同时给安定做下来的庄晖近一年使用B超比较多，在麻醉科指导下学着打了股神经和坐骨神经阻滞，可以缓解缺血疼痛和止痛时间，在术前打好了手术质量可以得到保障。试了做了几个。效果不错。JianingYue岳嘉宁自己打神经阻滞呀[发呆][强]，麻醉师不肯打？庄晖上半年避线，玩B超去了。[呲牙]现在能自给自足做一点事。强友如云，不如一技在手。其实不太难。也做了一些超声引导下的腔内CTO开通。李强

庄晖福建医大附一院?庄教授，加你了昂庄晖

医院血外?麻醉师平时关系挺好的，阻滞都跟他们学的。再回到这个病人

施娅雪

庄晖福建医大附一院?[强]神经阻滞最好庄晖这个病人就用了椎动脉导管和V18通过SFA，到支架段也顺利通过了，虽然有点麻烦，还算顺利。到了支架以远腘动脉就又遇到麻烦了。我们到了这就更换了trailblazer。反复尝试，就只看到这一个小侧枝。通过这个小侧枝远端胫后动脉显影。中间很多图片没有及时保留，注意力都被患者反复晃动的腿给牵走了。。

范海伦是否要逆穿？JianingYue岳嘉宁逆穿了？庄晖之后尝试了逆穿胫后动脉。进入两次，滑出来两次。。。。。。真是欲哭无泪啊。再造影，就痉挛不显影了。间断打了硝甘、利多也不顶事。禄韶英

庄晖福建医大附一院?病人一般情况如何这时候庄晖

禄韶英西安交大一附院血管外科病人还行。就是腿不听他控制，他也一脸愧疚。不知道到这个时候，大家会怎么办？这段过程没有图片，只有我悲伤的回忆。施娅雪可能会选切开逆穿冯骏

庄晖福建医大附一院?，可以先扩开股腘动脉，再看膝下吧。JianingYue岳嘉宁如果是血栓，先溶吧庄晖

医院血管外科?

冯骏.西交大一附.血管外科?都想了[握手]。当时的倔脾气犯了，切胫后动脉施娅雪很艰难的病例，只能一步步试探着走

庄晖福建医大附一院?看样子我也是倔脾气[偷笑]庄晖显露胫后动脉发现，血管僵硬，摸到里面的钙化。冯骏

庄晖福建医大附一院?，唯一的一条流出道，尽量不要损伤。庄晖穿刺送导丝的时候有点阻力。透视一看。张军波上面的导丝下来了？庄晖

医院血外的确。当时也这么想过。有时候就那么一转念。[撇嘴]就走上了艰难的路。没。下面导丝成襻，从后交通动脉进入了腓动脉。

冯骏.西交大一附.血管外科您说的有道理。这个患者基本是终末期，没啥可选项。也是拼了一把。想想这条路先开通，如果有戏再做胫后动脉。

范海伦腓开通也达到目的了庄晖把导丝通路建立了。用了2*的球囊扩了一遍。造影

这是远端。可以看到腓动脉远端还是在真腔内，有些侧枝显影。那么我们就保留了导丝，用Rotarex减容了。SFA近端放了支架，造影。

股浅都挺好

范海伦膝下如何庄晖中间漏提了。减容后球扩之前，球囊从对侧股动脉送入，送出切开处，导丝换方向，再送入远端动脉。[流泪]这是膝下冯骏

血栓栓塞庄晖中段以下看不到显影，没流出道了！张军波这时候症状如何？庄晖患者自觉改善，舒服了。

张军波-西安交大一附院周围血管?。腿也不乱动。张军波症状改善是硬道理[呲牙]庄晖这时候怎么办？张军波这个可能是减容过程中掉下来的吗？不动了能不能导管内用点尿激酶？张章小剂量尿激酶台上溶一下？庄晖不排除冯骏

张军波-西安交大一附院周围血管?，问题是，远端已经切开了。张军波切开问题不大，可以溶张章

冯骏.西交大一附.血管外科?堵住了，根本流不到远端施娅雪Triblizer到远端造影看一下张章换我可能就直接台上给溶栓了[偷笑]冯骏

庄晖福建医大附一院?，先过导丝，试试看吧庄晖

医院血管外科?[抱拳]很多想法有重合。导管送下去冒个烟，就是流不动，不是堵了。当时有个想法。不知道大家有没有做过。看到这样的结果，我当时有个想法，能否试试静脉动脉化。秦皓

庄晖福建医大附一院?考虑流不动原因是啥？施娅雪胫后逆穿的位置如何？庄晖又是内心激烈斗争的时候。施娅雪造影如何？周密动脉扩张后塌陷，内膜翻起来了？庄晖

医院血管外科逆穿位置在环状韧带下方，没血流，当时穿刺的时候钙化就很厉害。施娅雪胫后有钙化，是否会内膜翻起？从而影响血流？庄晖手术大概4个小时，老人有点躁动，不敢再战。最后我还是怂了。把切开点缝了，加压。留了导管在腘动脉。溶栓。张军波症状改善了就可以了禄韶英rotarex几f的？施娅雪

庄晖福建医大附一院?是直接切胫后？不是直视下逆穿？风雨亭中间漏提了。减容后球扩之前，球囊从对侧股动脉送入，送出切开处，导丝换方向，再送入远端动脉。庄晖嗯。虽然这次溶栓不是原计划的，但当时也没更好的办法。

施娅雪

庄晖福建医大附一院?那切开处胫后是一直阻断的？庄晖

24小时后的结果禄韶英很不错了张章效果不错啊张军波这血流，很不错了[强]范海伦远端血供很好刘晓兵胫后远端没了？庄晖收了。全部结束。

刘晓兵--上海九院血管外科对。我当时台上的一闪念。静脉动脉化。后来也查了一些文献。由于这个技术有一定年头的，近年来相关的研究很少，最新的一篇是14年的，最新的meta分析是06年的。从研究的分析和讨论来看，这项技术目前来说只对于腔内、手术都很困难的患者适用。两个技术要点：动静脉通路尽量选择低位，尽量完全破坏静脉瓣膜。刘晓兵症状改善就好庄晖

那么从这两点要求来说，这样CLI终末期能否考虑做静脉动脉化？我没有做过，不知道有没有高手做过这方面的研究或是临床工作？刘晓兵我们陆信武主任的荷兰作品禄韶英

刘晓兵--上海九院血管外科?的确是刘晓兵我们九院做过不少，最后的办法庄晖

刘晓兵--上海九院血管外科给讲讲经验吧。刘晓兵低位深组效果不错庄晖低位是指哪个层面？刘晓兵现在也是很少做了施娅雪

刘晓兵--上海九院血管外科?什么叫深组？刘晓兵膝下动脉与小腿深静脉的旁路。深组是相对于浅组来说的。膝下动脉与小腿段大隐静脉的旁路即为低位浅组庄晖

刘晓兵--上海九院血管外科?这个位置做胫后动脉静脉吻合是否可行？刘晓兵浅组，大隐静脉动脉血充盈后，扩张明显，虽然效果不错，但有出血风险。可以的，有多种组合方式施娅雪

刘晓兵--上海九院血管外科?浅组为何不做大隐静脉旁路？刘晓兵

医院血管外科?就是做大隐静脉旁路施娅雪

刘晓兵--上海九院血管外科?那怎么叫动静脉瘘？禄韶英

庄晖福建医大附一院?用了8F翻山鞘？庄晖病例讲完了。抛砖引玉。很高兴晚上几个疑问都得到解释。也学习了。

医院?6的。

医院?后面换了禄韶英换了8的？施娅雪

庄晖福建医大附一院?

刘晓兵--上海九院血管外科?我们以前膝下旁路，如果流出道动脉细，会加做动静脉瘘，目的是降低远端压力，保持旁路的通畅时间。刘晓兵由于多数病人是膝下动脉起始段以远闭塞的末梢型，远端无流出道，一般是胫腓干动脉与腓静脉做旁路，腓静脉近心端留置结扎线禄韶英

医院血管外科?效果如何？刘晓兵

医院血管外科?做的是没有流出道的病人，通过给静脉逆向灌注动脉血以给肢体营养李斌对这类病人

禄韶英西安交大一附院血管外科?静脉动脉化做的多，效果也较满意施娅雪

刘晓兵--上海九院血管外科?求教TAO的经验如何？刘晓兵

医院血管外科?其实静脉动脉化最早就是用于治疗TAO的庄晖

李斌?

禄韶英西安交大一附院血管外科?有什么经验？刘晓兵TAO的末梢闭塞更为多见施娅雪

刘晓兵--上海九院血管外科?是大致若愚

庄晖福建医大附一院?我是在九院进修的时候学的，低位深组静脉动脉化。今天你这个病例我们可能早早放弃介入了，的确很棒。我们的几个病人介入超过两个小时就室上速，没法继续了

刘晓兵--上海九院血管外科?静脉动脉化对TAO也是不得以而为之，的确能改善静息痛，个别病人腿会肿禄韶英这种病人溶栓效果都不错，担心的溶栓的远期效果。也不是远期，怕的是过一两个星期就不行了。施娅雪

刘晓兵--上海九院血管外科?

禄韶英西安交大一附院血管外科?静脉瓣都会破坏吗？李斌溶栓效果差刘晓兵

禄韶英西安交大一附院血管外科?是，随着腔内成功率提高，静脉动脉化现在我们很少做了禄韶英

李斌?我觉得溶后侧枝循环好很多。

医院血管外科?我们没有破瓣刀，所以早期不破瓣，做二期近心端结扎，最近2年发现个破瓣神器

刘晓兵--上海九院血管外科?的确有道理年轻人脉管炎可以考虑做刘晓兵

医院血管外科?静脉瓣多数会被动脉冲破坏施娅雪

禄韶英西安交大一附院血管外科?什么神器？刘晓兵有神器最好，Fogarty？大致若愚

医院血管外科?静脉曲张用的微博探头，你试试超好刘晓兵直接微波还是物理破坏？禄韶英7或8f单腔Fogarty也可以用，就是有点软，微波长探头刚刚好

刘晓兵--上海九院血管外科?机械破瓣，因为做微波有时候逆行放探头发现了居然破瓣很好[呲牙]刘晓兵

禄韶英西安交大一附院血管外科这样看来?物理破瓣的话，细的尿道扩张器也行[偷笑][偷笑]李斌可以，就是有点短[微笑]禄韶英

刘晓兵--上海九院血管外科?还是倒置最靠谱，就是创伤大。施娅雪

医院?深静脉难

范海伦多谢庄主任，今天晚上学习了很多,再次感谢庄主任及各位主任今晚的讲座[抱拳][抱拳]，各位晚安！

刘云涛
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