烟雾病合并脑动脉瘤的手术医治

患者青年男性，25岁，因“头痛、头晕1周”以“蛛膜下腔出血”医院神经重症科，入院后由高培龙主任急诊为患者实行了“全脑血管造影术”检查，结果提示：双侧颈内动脉末端、双侧大脑前动脉近端、双侧大脑中动脉近端均狭窄（右边狭窄约20%，左边狭窄约60%），并见少许烟雾状血管；同时见左侧后交通动脉动脉瘤（大小约10mm×5mm×2mm），斟酌为烟雾病（MMD）合并动脉瘤，动脉瘤破裂致蛛膜下腔出血。

病情紧急，迫在眉睫，在充分评估手术风险及反复推敲各个手术方案利弊后，梁海乾主任于当晚为患者实行了“颞浅动脉脑膜脑融通术+颅骨多点钻孔术+动脉瘤夹闭术”，手术顺利。术后给予预防脑血管痉挛、补液、抗感染等医治。术后第二天患者苏醒，诉头痛、头晕症状减缓，精神状态明显好转，第三天转至神经外三科行后续医治，复查头部CT提示颅内血肿较前吸收，脑室系统未增大，术后第七天手术切口按时拆线，顺利出院，嘱其半年后复查脑血管造影术。

烟雾病合并动脉瘤可因出血或缺血表现为偏瘫、失语等神经系统缺损症状，DSA检查为诊断金标准。烟雾病血管狭窄可引发脑缺血，而脑出血的缘由，可为烟雾状血管破裂出血或动脉瘤破裂出血。与普通颅内动脉瘤相比较，MMD合并动脉瘤直接手术风险较大。单纯手术夹闭动脉瘤，可能会损伤缺血脑组织周围柔弱的侧支吻合血管，致使颅内缺血进一步加重，乃至引发脑梗死。考虑到此风险，我们没有单纯选择夹闭动脉瘤。而是在手术夹闭动脉瘤时同时行颞浅动脉脑膜脑融通术+颅骨多点钻孔术，半年后复查DSA将有助于评估术后颅内血供增加情况。

专家点评：

高培龙（脑科医院神经外三科）：烟雾病血管病变累及颈内动脉系统，引发双侧颈内动脉末端中重度狭窄或接近闭塞，参与医治烟雾病合并willis环动脉瘤，单纯栓塞不能解决烟雾病问题，且烟雾病致血管进一步狭窄或闭塞后，易致使动脉瘤进一步增大，再破裂出血概率增加，而栓塞术中出现血管痉挛时，比较普通动脉瘤患者更容易出现脑缺血乃至脑梗死，手术风险高。

梁海乾（脑科医院神经外三科）：对已破裂的动脉瘤，应积极行手术医治，以避免动脉瘤再次出血。但烟雾病患者脑组织对牵拉和缺血的耐受力较正常人明显下降，单纯行动脉瘤夹闭术会明显增加患者的脑缺血及脑梗死风险，而烟雾病的主要医治手段是通过直接或间接颅内—外血管吻合术以增加颅内血供，如果分两次手术也会增加患者的痛苦与经济负担，综上斟酌，我们为患者实行了“颞浅动脉脑膜脑融通术+颅骨多点钻孔术+动脉瘤夹闭术”，术前通过DSA阅片了解颞浅动脉血供与分支走行情况，仔细设计手术切口，以期保证手术效果，改良病人预后。

全脑血管造影术检查

术前

术后

神经外三科：吴焕成